Θα ήθελα να εκφράσω καταρχάς τη βαθιά μου ευγνωμοσύνη για την πρόσκληση που μου έγινε να παρουσιάσω ένα κείμενο στο συνέδριο των γάλλων και γαλλόφωνων ψυχιάτρων και νευρολόγων. Δράττομαι της ευκαιρίας για να υποκλιθώ μπροστά στη μνήμη εκείνης της γενιάς των διάσημων ψυχιάτρων που μας έδωσε η Γαλλία του 19ου αιώνα. Στο δικό τους έργο βασίζεται η σύγχρονη ψυχιατρική όχι μόνο στη χώρα καταγωγής τους, αλλά σε ολόκληρο τον κόσμο. Κι αν σήμερα συζητάμε τα ερωτήματα που βρίσκονται στην επικαιρότητα, δεν πρόκειται παρά για το εγχείρημά μας να δούμε με ποιο τρόπο κάποιες νέες εμπειρίες που έχουμε αποκτήσει έκτοτε μπορούν να ταξινομηθούν μέσα στο οικοδόμημα που έχει εγερθεί απ’ τους λαμπρούς αυτούς προγόνους.

Ο χρόνος που διαθέτει ένας ομιλητής στο συνέδριο δεν αρκεί για να του επιτρέψει να συνεισφέρει τις αποδείξεις που θα στήριζαν την οπτική του. Θα προσπαθήσω λοιπόν απλώς να παρουσιάσω τις απόψεις μου με τρόπο κατανοητό, ακόμα και σε εκείνους που συνηθίζουν να αντιμετωπίζουν τα ίδια προβλήματα υπό μία εντελώς διαφορετική οπτική γωνία. Αντιλαμβάνομαι ότι πρόκειται για δύσκολη αποστολή. Όταν διαβάζω τις γαλλικές μελέτες για τη σχιζοφρένεια, έχω την εντύπωση ότι είμαι ένα μυθικό πρόσωπο στο οποίο συχνά αποδίδουν λόγια που ποτέ δεν είπε και πράξεις που ποτέ δεν έκανε. Η ορολογία μου βασίζεται σε διαφορετική οπτική από αυτή των γάλλων ψυχιάτρων, συνεπώς δύσκολα θα προκαλέσει σ’ εσάς ακριβώς τις ίδιες νοητικές αναπαραστάσεις με αυτές που θέλω να καταδείξω. Αυτή η δυσκολία φοβάμαι πως δεν θα μπορέσει να ξεπεραστεί εντελώς. Σας ζητώ ωστόσο να μην κρίνετε υπερβολικά βιαστικά την προσπάθειά μου. Ορισμένες από τις διατυπώσεις μου μπορεί να σας φανούν εσφαλμένες. ίσως όμως να πρόκειται για μια απλή παρεξήγηση. Ζητώ την επιείκειά σας, αν στην ομιλία μου δεν θα μπορέσω να φτάσω τη διαύγεια και την ακρίβεια που χαρακτηρίζουν τη γαλλική σκέψη.

Στο πλαίσιο ενός απλού κειμένου δεν θα μπορέσω παρά να αναφέρω ενδεικτικά τα ουσιώδη σημεία. Τα δεδομένα που πρέπει να συζητήσουμε είναι σύνθετα. ορισμένοι από τους ισχυρισμούς μου ισχύουν με επιφυλάξεις που δεν είναι πάντα εφικτό να κατονομαστούν συγκεκριμένα. Ούτε θα μπορέσω να αναφέρω όλες τις εξαιρέσεις. Θα ήθελα ωστόσο να εκφράσω την επιθυμία η συζήτηση να αφορά αποκλειστικά γεγονότα και έννοιες. Το αν έχει επιλεγεί σωστά ένα όνομα ή όχι, δεν έχει ενδιαφέρον παρά δευτερευόντως. Θέλω επίσης να σας προειδοποιήσω για τους κινδύνους μιας συζήτησης σε σχέση με την εφαρμογή της έννοιας άνοια στη σχιζοφρένεια. Αυτή η συζήτηση είναι καταδικασμένη να παραμείνει άγονη, αν ο καθένας δεν ορίσει εκ των προτέρων ξεκάθαρα το νόημα που δίνει στη λέξη «άνοια». Δεν υπάρχει μία, αλλά πολλές άνοιες. Η σημασία αυτής της λέξης είναι περισσότερο κοινωνική παρά παθολογική.

Όταν το 1886 άφησα την κλινική της Ζυρίχης για να γίνω αρχίατρος στο άσυλο του Rheinau (Ελβετία), πήρα μαζί μου έναν αριθμό νέων ασθενών με τους οποίους δεν είχα μπορέσει να επιτύχω καμία βελτίωση. Έλπιζα ότι, αν αφιερωνόμουν εξ ολοκλήρου σε αυτούς, θα οδηγούμουν σε ένα καλύτερο αποτέλεσμα, πόσο μάλλον που οι ασθενείς θα βρίσκονταν εφεξής σε ένα άσυλο στην εξοχή, σε συνθήκες σχετικά πιο ευνοϊκές από εκείνες που μπορούσε να τους προσφέρει ένα προαστιακό ίδρυμα. Οι ασθενείς αυτοί έφεραν ποικίλες διαγνώσεις: μελαγχολία, μανία, παράνοια, νοητική σύγχυση κ.λπ. Με τον καιρό ωστόσο εξελίχθηκαν όλοι προς μια συγκεκριμένη μορφή άνοιας. Δέκα χρόνια αργότερα, ο Kraepelin περιέγραψε αυτή τη μορφή με το όνομα Verblödungspsychose (ανοϊκή ψύχωση), το οποίο στη συνέχεια αντικατέστησε με το όνομα πρώιμη άνοια.

Ήταν δείγμα της ιδιοφυίας του Kraepelin το ότι μαζί με την ομάδα της πρώιμης άνοιας διέκρινε κι εκείνη της μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης. Είναι άλλωστε ακριβώς αυτή η αντίθεση που διαλεύκανε πλήρως την έννοια της πρώιμης άνοιας του Kraepelin και που επέτρεψε να καθοριστούν τα όρια της. Χρειάστηκε ωστόσο πολύς καιρός για να γίνει αποδεκτή η σύλληψη του Kraepelin ακόμα και στη χώρα καταγωγής του. Για πολλά χρόνια ήμουν, πιστεύω, ο μόνος που αναγνώρισε όλη τη σημασία αυτής της σύλληψης και την αποδέχτηκε ανεπιφύλακτα. Εξάλλου το κύριο εμπόδιο δεν βρισκόταν στα ίδια τα γεγονότα, αλλά στο όνομα που είχε επιλεγεί για να τα περιγράψει. Ο Kraepelin από την αρχή υπέδειξε κοινωνικές θεραπείες της ψύχωσης που είχε περιγράψει, ωστόσο το όνομα άνοια δημιουργούσε την ιδέα μιας πάθησης εξ ολοκλήρου ανήκεστης και έτσι γινόταν πάντα αντιληπτή η πολύ επιφανειακή αντίρρηση ότι, στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων, δεν επρόκειτο ούτε για άνοια ούτε για πρωιμότητα.

Για να τελειώνουμε με κάθε τέτοιου είδους αντίρρηση πρότεινα το όνομα σχιζοφρένεια.² Ακόμα όμως και μετά από αυτή την τροποποίηση συνεχίστηκε χιλιάδες φορές η προσπάθεια να διαχωριστούν οι περιπτώσεις που είχαν πιο ευνοϊκή εξέλιξη από αυτές που καταλήγουν σε μια κατάσταση οριστικής έκπτωσης και να αντιμετωπιστούν ως αυτόνομη κλινική οντότητα.

Και εγώ άλλωστε για καιρό δίσταζα να συμπεριλάβω στην ομάδα της πρώιμης άνοιας τις ελαφρές παρανοειδείς μορφές, στις οποίες η προσωπικότητα του ασθενούς φαίνεται να παραμένει σε σχετικά καλή κατάσταση. Όταν αποφάσισα να το κάνω, ο ίδιος ο Kraepelin διέκρινε αυτές τις περιπτώσεις πρώιμης άνοιας με το όνομα παραφρένειες. Αυτό το γεγονός είναι αρκετά ενδεικτικό των δυσκολιών που συναντά κανείς σ’ αυτό τον τομέα και των αποκλινουσών οπτικών που προκύπτουν.

Η σχιζοφρένεια διακρίνεται από κάθε άλλη πάθηση από τα παρακάτω χαρακτηριστικά: Καταρχάς από την οπτική της ανατομίας. Σε όλες τις έκδηλες περιπτώσεις σχιζοφρένειας διαπιστώνουμε ανατομοπαθολογικές μεταβολές στον εγκέφαλο, μεταβολές με επαρκώς καθοριστικό χαρακτήρα που δεν συναντάμε καθόλου στις άλλες ψυχώσεις. Η ένταση αυτών των μεταβολών λίγο πολύ ανταποκρίνεται στη σοβαρότητα των πρωταρχικών συμπτωμάτων. αυτές οι μεταβολές έχουν χρόνιο χαρακτήρα στις περιπτώσεις με χρόνια εξέλιξη, οξύ χαρακτήρα κατά τη διάρκεια των οξειών φάσεων της πάθησης. Η σχιζοφρένεια αποτελεί έτσι όχι μόνο μια κλινική, αλλά συγχρόνως και μια ανατομοπαθολογική οντότητα.

Η απαρίθμηση όλων των συμπτωμάτων της σχιζοφρένειας θα ήταν πολύ εκτενής. Επίσης, αυτή η πάθηση καθορίζεται ευκολότερα από σημειολογικής πλευράς δια της αρνητικής της όψης. Οι πρωταρχικές διαταραχές της αντίληψης, του προσανατολισμού, της μνήμης και του κινητικού συντονισμού απουσιάζουν εξ ολοκλήρου από τη σχιζοφρένεια. Το ίδιο ισχύει για τα χαρακτηριστικά σημεία των οργανικών ψυχώσεων (γεροντική άνοια, προϊούσα γενική παράλυση κ.λπ.), όπως η έλλειψη ακρίβειας και η βραδύτητα της αντίληψης, η μείωση του αριθμού των ταυτόχρονων συνειρμών και ο καθορισμός τους από στιγμιαία ένστικτα, η δυσκολία στην ανάκληση, που επιτείνεται όσο πιο πρόσφατες είναι οι αναμνήσεις, η ευμεταβλητότητα της διάθεσης κ.λπ.: όλα αυτά τα συμπτώματα δεν ανήκουν στη σχιζοφρένεια. Επίσης δεν βρίσκουμε στον χώρο της σχιζοφρένειας διαταραχές επιληπτικής τάξης, όπως η επιβράδυνση, ο δισταγμός και ο εγωκεντρικός περιορισμός της σκέψης, η δυσκολία να αποσπαστεί κανείς από ένα θέμα, η συναισθηματική εμμονή, η τάση να χάνεται κανείς σε ανώφελες λεπτομέρειες.

Θα θέλαμε με τον ίδιο τρόπο να απαριθμήσουμε τα κύρια συμπτώματα άλλων παθήσεων για να διαπιστώσουμε ότι δεν απαντώνται καθόλου στη σχιζοφρένεια.

Οι μόνες εξαιρέσεις είναι η μανιοκαταθλιπτική «τρέλα»³ και τα νευρωτικά συμπτώματα που απαντώνται στους σχιζοφρενείς, συνοδευόμενα όμως σε αυτούς από σημεία χαρακτηριστικά της σχιζοφρενικής αποσύνδεσης. Από όλα αυτά προκύπτει ότι η ομάδα των σχιζοφρενειών παρουσιάζει ιδιαιτερότητες πολύ συγκεκριμένες που επιτρέπουν να τη διακρίνουμε από όλες τις άλλες παθήσεις, καθιστώντας την αυτόνομη οντότητα.

Σε όλες τις λίγο πολύ σοβαρές μορφές σχιζοφρένειας βρίσκουμε μια ορισμένη διαταραχή της σκέψης που χαρακτηρίζεται από χαλάρωση (Lockerung) των συνήθων συνειρμών. Στην ερώτηση: «που βρίσκεται η Αίγυπτος;» κανένας κανονικός άνθρωπος δεν θα απαντούσε: «ανάμεσα στη χώρα των Ασσυρίων και το Κράτος του Κονγκό». Ήδη το γεγονός να συνδέσει στη σκέψη του ένα από τα πιο παλιά κράτη με ένα από τα πιο σύγχρονα δεν είναι εφικτό παρά μόνο όταν η έννοια του χρόνου, που στον κανονικό άνθρωπο δεν παύει ποτέ να παίζει τον ρόλο της στο ασυνείδητο, παραμελείται από τον ασθενή. Το να τα συνδέσει όμως με την έννοια της Αιγύπτου είναι ακόμα πιο παράξενο από καθαρά γεωγραφική άποψη. Η πιο συνηθισμένη ιδέα, όπως «βορειοανατολική Αφρική» ή κάθε άλλη παρόμοια δεν έρχεται στον ασθενή, ενώ αντ’ αυτής του έρχεται εκείνη μιας χώρας που βρίσκεται σε μια άλλη ήπειρο, η οποία ούτε καν συνορεύει με την Αίγυπτο, κι ύστερα εκείνη μιας άλλης χώρας που δεν σχετίζεται με την Αίγυπτο παρά έμμεσα, διαμέσου του Σουδάν. Και ωστόσο η απάντηση του ασθενούς αποδείκνυε ότι γνώριζε καλά τη γεωγραφική κατάσταση της Αιγύπτου.

Για να αναδείξουμε όλη τη σημασία αυτής της διαταραχής των συνειρμών θα ήταν απαραίτητο να δώσουμε ακόμα μια ολόκληρη σειρά από παραδείγματα. Δεν μπορούμε να το κάνουμε εδώ. Ωστόσο, το παράδειγμα που αναφέραμε αρκεί για να δώσει μια ιδέα αυτού που εννοούμε όταν μιλάμε για χαλάρωση των συνειρμών. Πολλές άλλες διαταραχές που συνδέονται με τη λογική και τις έννοιες μπορούν να αναχθούν σ’ αυτή τη χαλάρωση, όπως η ανεπάρκεια της κρίσης, η έλλειψη ακρίβειας, η συμπύκνωση πολλών εννοιών σε μία κ.λπ.

Στη συναισθηματική σφαίρα διαπιστώνουμε μια σημαντική διαταραχή που στις βαριές περιπτώσεις μπορεί να είναι τόσο σοβαρή, ώστε για χρόνια να μη διακρίνεται η παραμικρή συναισθηματική εκδήλωση. Οι ασθενείς ζουν μια ζωή καθαρά φυτική, χωρίς να ασχολούνται με τον εαυτό τους, έτσι ώστε ακόμα και το ένστικτο της αυτοσυντήρησης μοιάζει να έχει εξ ολοκλήρου καταργηθεί σε αυτούς. Πρέπει να τους δώσει κανείς να φάνε, να τους βάλει στο κρεβάτι και να τους πλύνει, σε περίπτωση πυρκαγιάς μένουν ακίνητοι ανάμεσα στις φλόγες και θα αφήνονταν να καούν ζωντανοί αν δεν ερχόταν κάποιος να τους βοηθήσει. Απαθείς, μπορούν να υπομείνουν τη μεγαλύτερη κακομεταχείριση χωρίς να πουν λέξη.

Στις λιγότερο βαριές περιπτώσεις, αυτές οι διαταραχές είναι λιγότερο σοβαρές, στο βάθος όμως πρόκειται αποκλειστικά για διαφορές στον βαθμό και όχι στη φύση της διαταραχής. Οι συναισθηματικές αντιδράσεις φαίνονται να στερούνται κανονικότητας σε σχέση με ορισμένα συμβάντα, μπορούν να είναι εξ ολοκλήρου απούσες σε σχέση με άλλα και αυτή η έλλειψη συναισθηματικής δεκτικότητας εκδηλώνεται συχνά ακριβώς λόγω των πιο σημαντικών συμβάντων. Άλλοτε, η συναισθηματική δεκτικότητα είναι «άκαμπτη», δυσκολεύεται να ακολουθήσει τις μεταβολές που συμβαίνουν είτε στον περιβάλλοντα κόσμο είτε στο ίδιο το άτομο, δεν διαθέτει την απαραίτητη κινητικότητα, θα έλεγε κανείς πως είναι σαν ένα είδος συναισθηματικής αδιαδοχοκινησίας.⁴ Άλλοτε, βρισκόμαστε ενώπιον συναισθηματικών αντιδράσεων ασυνήθιστων και παράδοξων (παραθυμία, παραμιμία). Συχνά, δύο αντίθετα συναισθήματα χρωματίζουν συγχρόνως την ίδια νοητική αναπαράσταση (αμφιθυμία). Σε λιγότερο έκδηλες περιπτώσεις, βρίσκουμε επίσης ανεπαρκή επαφή με το περιβάλλον και μια εσωτερική ζωή αναδιπλωμένη στον εαυτό της (αυτισμός). Οι διαταραχές των συνειρμών και της συναισθηματικής ζωής, που περιγράφηκαν παραπάνω, όπως και ο αυτισμός, δεν λείπουν από καμία σαφή περίπτωση σχιζοφρένειας. Μου φαίνεται ότι συνιστούν τα ουσιώδη σημεία αυτής της πάθησης. Γι’ αυτό τον λόγο τα ονομάζουμε κύρια συμπτώματα.

Πέρα από τα κύρια συμπτώματα, υπάρχουν δευτερεύοντα συμπτώματα. Αυτά μπορεί να είναι είτε παρόντα είτε απόντα. Δεν θα τα βρούμε συγκεντρωμένα στον ίδιο ασθενή. Ορισμένα από αυτά απαντώνται μόνο στους σχιζοφρενείς, για παράδειγμα, το αίσθημα του ασθενούς ότι τις σκέψεις του τις «σταματά» μια εξωτερική δύναμη ή αντίθετα τις «δημιουργούν» εχθροί, ότι η θέλησή του υφίσταται ξένες επιρροές, ότι τον υπνωτίζουν κ.λπ. Ασθενείς διαυγείς και σωστά προσανατολισμένοι, που όμως εκδηλώνουν ασυνάρτητες παραληρητικές ιδέες ή παρουσιάζουν μαζικές ψευδαισθήσεις κυρίως της γενικής αισθητικότητας, κιναισθητικές (τους διοχετεύουν ηλεκτρικό ρεύμα, τους χτυπούν, τους καίνε, τους κόβουν κομμάτια, τους βιάζουν κ.λπ.) ή ακόμα ασθενείς που προβαίνουν σε παρορμητικές πράξεις χωρίς εύλογα κίνητρα, δεν απαντώνται παρά μόνον μεταξύ των σχιζοφρενών. Η σχιζοφρενική σύγχυση, κυρίως στη χρόνια μορφή της, διαφέρει ξεκάθαρα από τις συγχυτικές καταστάσεις άλλης προέλευσης. Η καταληψία, η εμβροντησία, η υπερκινητικότητα, οι στερεοτυπίες, ο αρνητισμός, οι αυτοματισμοί, με δύο λόγια τα κατατονικά συμπτώματα απαντώνται με τη σαφή τους μορφή σχεδόν αποκλειστικά στις σχιζοφρένειες ή το πολύ πολύ στις μεικτές μορφές (ανάλογα συμπτώματα όταν παρατηρούνται στην επιδημική εγκεφαλίτιδα έχουν ένα αισθητά διαφορετικό χαρακτήρα). Τα δευτερεύοντα συμπτώματα φέρουν και εκείνα το σημάδι της σχιζοφρένειας. διακρίνουμε έτσι, για παράδειγμα, χωρίς καμία δυσκολία, τις ψευδαισθήσεις ενός αλκοολικού που παραληρεί από εκείνες ενός σχιζοφρενούς. Ο Kraepelin εξάλλου οδηγήθηκε στην έννοια της πρώιμης άνοιας βασιζόμενος κυρίως στα δευτερεύοντα συμπτώματα.

Θα μπορούσε έτσι να καταρτιστεί ένας μακρύς κατάλογος από ιδιαιτερότητες που δεν υφίστανται παρά μόνο στην ομάδα των σχιζοφρενειών. Και αν δεν βρίσκουμε ποτέ στον ίδιο ασθενή όλα τα συμπτώματα της σχιζοφρένειας συγκεντρωμένα, αυτά που παρουσιάζει φέρουν σχεδόν πάντα το χαρακτηριστικό σημάδι αυτής της πάθησης. Ομοίως, μία εκδοχή της ευρωπαϊκής φυλής διαφέρει από κάθε άλλη της ίδιας φυλής σε πολυάριθμα ειδικά σημεία. ωστόσο κανένα άτομο μιας δεδομένης εκδοχής μιας φυλής δεν συγκεντρώνει όλα τα διακριτικά σημεία και δύο άτομα της ίδιας φυλετικής εκδοχής μπορούν φαινομενικά να παρουσιάζουν μόνο διαφορετικά ή ακόμα και αντίθετα σημεία.

Οι αποκλίσεις που διαπιστώνονται στις διαφορετικές κλινικές εικόνες δεν μας προσφέρουν ούτε αυτές ένα επαρκές υπόβαθρο για τον διαμελισμό της ομάδας των σχιζοφρενειών. Αυτές οι αποκλίσεις δεν είναι παρά η εξωτερική έκφραση της ίδιας θεμελιώδους διαδικασίας. Η σχιζοφρένεια, όπως για παράδειγμα η φυματίωση, μπορεί να εμφανιστεί με διάφορες κλινικές μορφές. Ένα σύνδρομο που σήμερα μας φαίνεται σαν κατάσταση κατατονική, παρανοειδής, συγχυτική ή ανοϊκή μπορεί αύριο να αντικατασταθεί ή να έχει προηγηθεί εκείνου κάθε άλλο σύνδρομο σχιζοφρενικής φύσης. Είναι αλήθεια ότι οι περισσότερες από τις τελικές καταστάσεις δεν υποχωρούν αισθητά και δεν αλλάζουν όψη και ότι, από την άλλη πλευρά, η αρχή της πάθησης μας επιτρέπει σε ορισμένες καταστάσεις να προβλέψουμε με πολύ μεγάλη πιθανότητα την κατοπινή εξέλιξη, καθώς και τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά των τελικών καταστάσεων στις οποίες θα καταλήξει. Οι παρανοειδείς μορφές με αργή εξέλιξη, για παράδειγμα, διατηρούν συνήθως μέχρι τέλους τον παρανοειδή τους χαρακτήρα, ενώ οι κατατονικές μορφές με υπόκωφη έναρξη καταλήγουν πάντοτε σε καταστάσεις σοβαρής και χρόνιας έκπτωσης. Είναι ωστόσο αλήθεια ότι σε γενικές γραμμές η μορφή που παίρνει στην αρχή η πάθηση δεν επιτρέπει να προβλεφθούν με βεβαιότητα οι μορφές που μπορεί να παρουσιάσει κατά τη διάρκεια των διαδοχικών φάσεων της εξέλιξής της. Η πρώιμη μορφή μπορεί να δώσει τη θέση της σε κάθε άλλη τελική μορφή.

Θα μπορούσαμε να παραθέσουμε την άποψη πολλών γάλλων ψυχιάτρων προς επίρρωση αυτής της θέσης. Παραπέμπουμε, για παράδειγμα, σε ένα από τα καλύτερα εγχειρίδια ψυχιατρικής που διαθέτουμε, αυτό του Rogues de Fursac. Δεν μπορεί παρά να μας ξαφνιάζει που κάποιοι επιμένουν να αντιμετωπίζουν αυτά τα σύνδρομα ως αυτόνομες παθογένειες.

Έτσι, οι πολυάριθμες απόπειρες διάκρισης των παρανοειδών μορφών από το σύνολο των σχιζοφρενειών έχουν εξ ολοκλήρου αποτύχει. Ο W. Meyer,⁵ για παράδειγμα, κατέδειξε ότι τα δύο τρίτα των ασθενών που συγκροτούσαν τη βάση αυτού που ο Kraepelin περιέγραψε ως ομάδα των παραφρενειών είχαν εξελιχθεί σαφώς σε σχιζοφρενείς μέσα στα εννέα, επόμενα της δημιουργίας της έννοιας των παραφρενειών, χρόνια, αναλογία τουλάχιστον εξίσου ισχυρή με αυτήν που διαπιστώνει κανείς στις περιπτώσεις που ξεκινούν με οξέα ηβηφρενικοκατατονικά συμπτώματα.

Μπορούμε αναλόγως να μιλήσουμε για τις διαφορές που έχουν διαπιστωθεί στην ταχύτητα της εξέλιξης. Μια χρόνια παρανοειδής άνοια μοιάζει εν πρώτοις να μην έχει κανένα κοινό με μια οξεία κατατονία, που συχνά ξεσπά ξαφνικά και εξαφανίζεται μετά από μερικούς μήνες. Ωστόσο, αν εξετάσουμε προσεκτικά την ιστορία των τελευταίων αυτών ασθενών, βρίσκουμε ότι η πάθηση εξελίσσεται σε αυτούς με λίγο πολύ υπόκωφο τρόπο για δεκάδες χρόνια, ενώ συγχρόνως παρουσιάζει από καιρό σε καιρό οξείες εξάρσεις. Σε κάθε εξελικτική φάση, η ασθένεια μπορεί να παρουσιάσει στασιμότητα ή ακόμα και βελτίωση, πριν και μετά από κάθε οξεία φάση υπάρχει μια περίοδος χρόνιας εξέλιξης. ακόμα και στις περιπτώσεις που φαινομενικά εξελίσσονται με όσο το δυνατό πιο αργό και σταθερό τρόπο, η πιθανότητα μιας οξείας έξαρσης ποτέ δεν αποκλείεται. Ως εκ τούτου, η ένταση και η βαρύτητα της πάθησης ποικίλουν σε πολύ μεγάλο βαθμό και ενδιάμεσες βαθμίδες συνδέουν κατά τρόπο συνεχή τις πιο βαριές με τις πιο καλοήθεις μορφές, έτσι ώστε να μην υπάρχει εδώ πια ξεκάθαρο όριο που να επιτρέπει να παγιωθεί μια σαφής διάκριση. Επίσης, καθένα από τα συμπτώματα που απαριθμήσαμε παραπάνω μπορεί να κυμαίνεται λιγότερο ή περισσότερο μεταξύ δύο ακραίων ορίων, κι αυτό ανεξάρτητα από όλα τα άλλα συμπτώματα, τόσο στον ίδιο ασθενή όσο και από ασθενή σε ασθενή. Έτσι, είναι εντελώς αδύνατο να θεσπιστεί μια ανώτατη ένταση που η υπό μελέτη πάθηση δεν θα μπορούσε να ξεπεράσει. Αυτό αφορά κυρίως το σύνδρομο που συνήθως ονομάζουμε «άνοια». Ποιοτικά, η άνοια θα είναι πάντα ίδιον σχιζοφρένειας. από άποψη έντασης, κυμαίνεται από μια νοητική αποδυνάμωση μετά βίας αντιληπτή ως τους πιο υψηλούς βαθμούς ανοησίας. Η διάκριση μεταξύ ανοϊκών και μη ανοϊκών μορφών αφορά αποκλειστικά διαφορά βαθμού και όχι φύσεως.

Κάθε μορφή σχιζοφρένειας μπορεί να οδηγήσει σε μια ανοϊκή κατάσταση με απλή αύξηση της έντασης των συμπτωμάτων της. Η έκδηλη άνοια, σχιζοφρενικής τάξης, μπορεί να χαρακτηριστεί από το γεγονός ότι οι εσφαλμένες και ασυνήθιστες συνδέσεις παράγονται σε πολύ μεγάλο αριθμό, ότι το ενδιαφέρον για τον εξωτερικό κόσμο μεταβάλλεται ή εκλείπει εντελώς, ότι η συναισθηματική ζωή σαν να παρεμποδίζεται.⁶ Αν ο αριθμός των εσφαλμένων συνδέσεων είναι πολύ υψηλός, αν η συναισθηματική δεκτικότητα είναι ισχυρά παρεμποδισμένη, η σχιζοφρενική άνοια μοιάζει πολύ σοβαρή. Αν, αντιθέτως, οι αφύσικες συνδέσεις επισυμβαίνουν σπάνια και αν η συναισθηματική ζωή κατορθώνει ακόμα σχετικά συχνά να εκδηλώνεται με τρόπο επαρκή, η άνοια δεν είναι πολύ σοβαρή ή ακόμα προτιμάται, σε αυτές τις περιπτώσεις, να μην γίνεται καν λόγος για άνοια. Ωστόσο, δεν πρόκειται εδώ παρά για διαφορές βαθμού, καθώς οι διαταραχές είναι και στις δύο περιπτώσεις ακριβώς της ίδιας φύσης. μόνο που στη μία από τις δύο περιπτώσεις αποκτούν ακραία ένταση και συγχρόνως εκτείνονται σε σχεδόν όλες τις αντιδράσεις του ασθενούς, ενώ στην άλλη είναι λιγότερο έντονες και λιγότερο συχνές και αφήνουν ολοένα και περισσότερο χώρο στις φυσιολογικές εκδηλώσεις. Τα εργαλεία της σκέψης παραμένουν εξ ολοκλήρου άθικτα τόσο στη μία όσο και στην άλλη περίπτωση.

Η νοητική σύγχυση, επίσης, δεν εκφράζει παρά την αύξηση της έντασης που έχει η διαταραχή των συνειρμών. Και αν η χαλάρωση των συνειρμών, που οδηγεί στη σύγχυση, μοιάζει να εμφανίζει κάποιες ιδιαίτερες αποχρώσεις, αυτές βρίσκονται ωστόσο σε ένα μόνο μικρότερο επίπεδο στις άλλες μορφές σχιζοφρένειας. Έτσι, όταν μιλάμε για σύγχυση στη σχιζοφρένεια, έχουμε υπόψη μας τα περιστατικά στα οποία η πλειονότητα των συνειρμών αποκλίνει από το κανονικό στην κατεύθυνση για την οποία μόλις μιλήσαμε. Εκεί όπου οι αποκλίσεις αυτής της τάξης παράγονται λιγότερο συχνά, στο σύνολο των υπόλοιπων σχιζοφρενικών διαταραχών εξαφανίζονται. Η απόπειρα να διαχωριστούν τα σοβαρά περιστατικά από τα πιο ελαφρά, ως αυτόνομες οντότητες, ξεπεράστηκε, άλλωστε, από το γεγονός ό,τι κάθε περιστατικό σχιζοφρένειας μπορεί να μείνει στάσιμο σε κάθε στιγμή της εξέλιξής του ή ακόμη και να υποχωρήσει μερικώς.

Αν προσθέσουμε ακόμα σε αυτό που μόλις ειπώθηκε ότι η έρευνα των κληρονομικών στοιχείων φέρνει όλες τις μορφές της σχιζοφρένειας στα ίδια οικογενειακά χαρακτηριστικά, καθώς επίσης και ότι πάντοτε πρέπει να ψάχνουμε το βασικό αίτιο της ίδιας της πάθησης σε μια συγκεκριμένη ιδιοσυγκρασία, μπορούμε, από εδώ και στο εξής, να πούμε ότι όλες οι κλινικές μορφές που συγκεντρώσαμε υπό τον όρο σχιζοφρένεια αποτελούν πραγματικά μία και μόνη οντότητα και αυτό τόσο από κλινική άποψη όσο και από κληρονομικοβιολογική, αιτιολογική και ανατομική. Από εκεί και πέρα, το αν θέλουμε ή όχι να ονομάσουμε νόσο αυτή την οντότητα, δεν είναι παρά θέμα προτίμησης.

Σε ότι με αφορά, και στην παρούσα φάση της επιστήμης μας, θεωρώ τη σχιζοφρένεια ως μια νόσο. Κατανοώ ωστόσο με ευκολία τους δισταγμούς των γάλλων ψυχιάτρων όχι μόνο να μιλήσουν για νόσο, αλλά ακόμα και να αναγνωρίσουν την εγκυρότητα της κλινικής οντότητας που προσπάθησα να αναδείξω. Οι γάλλοι είναι σίγουρα οι καλύτεροι ψυχολόγοι και δημιουργοί συστημάτων, και εμείς …οι χειρότεροι! Αρκεί να υπενθυμίσουμε εδώ ότι ο Grisinger, ο πρώτος καθηγητής ψυχιατρικής στην έδρα της Ζυρίχης, στον οποίο χρωστάμε το πρώτο σύγχρονο εγχειρίδιο ψυχιατρικής στα γερμανικά, δεν αναφέρει σε αυτό το εγχειρίδιο καμιά προσωπική παρατήρηση: όλες τις δανείζεται από γαλλικά έργα, σαγηνευμένος μάλλον από τις πρότυπες ψυχολογικές περιγραφές τους. Από ψυχολογική άποψη, μια οξεία κατατονία, μια ηβηφρενική μανία, ένα παραλήρημα ερμηνείας, μια χρόνια πρωτόγονη άνοια είναι ασφαλώς καταστάσεις εντελώς διαφορετικές, και το αν ένας ασθενής οδηγείται ή όχι στην άνοια είναι το ουσιώδες. Οι κλινικές εικόνες της γαλλικής ψυχιατρικής δικαιούνται να ονομάζονται ενότητες εξίσου, όπως και η σχιζοφρένεια ή η μανιοκαταθλιπτική ψύχωση, πρόκειται όμως για ενότητες άλλης τάξης. Ομοίως, στο φυτικό βασίλειο μπορούμε να διακρίνουμε δέντρα, δενδρύλλια, χόρτα, μπορούμε όμως επίσης να εφαρμόσουμε σε αυτόν τον τομέα τις ταξινομήσεις του Linné ή του Condolle. Κάθε μία από αυτές τις ταξινομήσεις έχει λόγο ύπαρξης, στον βαθμό που χρησιμοποιείται εκεί όπου μπορεί να μας εξυπηρετήσει, αντίθετα είναι βέβαιο ότι δεν αρμόζει καθόλου να συγκεντρώσουμε από την οπτική της φυλογένεσης όλα τα δέντρα σε μια και μόνη ενότητα ούτε να θεωρήσουμε ως ενότητα όλα τα μονοκοτυλήδονα εκεί όπου αυτό που μας ενδιαφέρει είναι να προσδιορίσουμε την αποδοτικότητα σε καύσιμη ύλη. Μια δεδομένη χρονική στιγμή, η ιατρική θεωρούσε την υδροπικία ως κλινική οντότητα: αποδεχόταν λοιπόν μια ταξινόμησή της ανάλογα με τα όργανα που είχαν προσβληθεί: γινόταν λόγος για υδροπικία του θώρακα, του περικαρδίου, του περιτοναίου. Αργότερα, η υδροπικία έγινε για την επιστήμη μας ένα σύμπτωμα κοινό σε διάφορες παθήσεις.

Σε καμιά περίπτωση η επιστήμη δεν πρέπει να είναι μονομερής. Οφείλει να γνωρίζει όλες τις οπτικές γωνίες που μπορούν να συμβάλλουν και να επιλέγει ανάμεσά τους εκείνη που ανταποκρίνεται καλύτερα στον επιδιωκόμενο στόχο. Οι κλινικές εικόνες ψυχολογικής τάξης παρουσιάζουν το μεγάλο πλεονέκτημα ότι διευκρινίζουν σε κάθε ξεχωριστή περίπτωση ουσιώδεις ψυχολογικές σχέσεις, όπως και τον τρόπο συμπεριφοράς του ασθενούς και την κοινωνική εμβέλεια της πάθησης. Επιπλέον, ωθούν τον ψυχίατρο σε μια ψυχολογική παρατήρηση – αν ωστόσο είναι σε θέση να την κάνει. Το εξαιρετικό έργο των Sérieux και Capgras για τα παρερμηνευτικά παραληρήματα δεν θα είχε κατά πάσα πιθανότητα πραγματοποιηθεί ποτέ αν η γαλλική ψυχιατρική είχε αντιμετωπίσει τα πράγματα από άλλη οπτική.

Από την άλλη όμως ανακαλύπτουμε σήμερα σε μία ομάδα ασθενειών, φαινομενικά εξ ολοκλήρου διαφορετικών μεταξύ τους, ένα τέτοιο σύνολο κοινών συμπτωμάτων και παρόμοιων παραγόντων στην εξέλιξη και την αιτιολογία τους που δεν μοιάζει πλέον επιτρεπτό να αγνοούμε αυτή την ομοιότητα. Και καθώς αυτή η αιτιολογία, αυτή η εξέλιξη και αυτή η συμπτωματολογία δεν απαντώνται αλλού, δεν μπορούμε παρά να θεωρήσουμε ότι πρόκειται για μία ενότητα και να την αντιπαραβάλουμε με τις άλλες ενότητες. Υπ’ αυτήν την έννοια δικαιούμαστε να μιλάμε για μια παθογενή ενότητα, για μια νόσο ή για μία ομάδα νοσημάτων.

Παράλληλα, μπορούμε να διατηρήσουμε τις προηγούμενες έννοιες, όπως είναι η κατατονία, η νοητική σύγχυση, η παράνοια, το παραλήρημα ερμηνείας κ.λπ. Μόνο που θα τις αντικρίζουμε ως υποδιαιρέσεις της νέας ενότητας ή, αν προτιμάτε, ως είδη του ίδιου γένους.

Στην πορεία μιας προϊούσας γενικής παράλυσης μπορούμε να βρούμε συμπτώματα μανιακά, μελαγχολικά ή κατατονικά. Ωστόσο, δεν παύουμε να μιλάμε σε αυτές τις περιπτώσεις, για προϊούσα γενική παράλυση. αυτό συμβαίνει γιατί τα τελικά στάδια, τα ανατομοπαθολογικά δεδομένα και η αιτιολογία είναι τα ίδια σε όλες αυτές τις κλινικές παραλλαγές και υπάρχει ένας αριθμός κοινών συμπτωμάτων σε αυτές που για τον λόγο αυτό τα θεωρούμε ως κύρια συμπτώματα της πάθησης.⁷ Υπήρξε μία εποχή που οι σοβαρές και ελαφρές περιπτώσεις της φυματίωσης θεωρούνταν διαφορετικές νόσοι. Σήμερα δεν τίθεται πλέον το ερώτημα. Όλες οι περιπτώσεις «φθίσης», ανεξαρτήτως του βαθμού σοβαρότητας, θεωρούνται στις μέρες μας ότι ανήκουν στην ίδια πάθηση. έτσι μάθαμε να συγκεντρώνουμε σε μία και μόνη ενότητα τις σοβαρές και ελαφρές περιπτώσεις σχιζοφρένειας. Και, στον τομέα αυτής της πάθησης, δεν γνωρίζουμε μέχρι σήμερα σημεία ποιοτικής ή ποσοτικής τάξης που να μας επιτρέπουν να θεσπίσουμε υποδιαιρέσεις που θα αντιστοιχούσαν σε συγκεκριμένες βιολογικές διαφορές. ομοίως, από ψυχολογική άποψη, οι διάφορες κλινικές μορφές φαίνεται σε μια πιο προσωπική εξέταση ότι ανήκουν στην ίδια ασθένεια.

Η τάση να ωθούμε πολύ μακριά την ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών συχνά οδηγεί σε αποτελέσματα τρομακτικά άγονα. Αρκεί να υπενθυμίσουμε από αυτή την άποψη τις τριανταμία παραλλαγές ψευδαισθητικών καταστάσεων που απαριθμεί ο Chaslin,⁸ τα τριανταένα ονόματα και τις τριανταμία ειδικές οριοθετήσεις των συνδρόμων που συγκεντρώνει στη σύλληψή του της πρωτόγονης νοητικής σύγχυσης.⁹ Η χρησιμότητα μιας τέτοιας ταξινόμησης είναι κάτι παραπάνω από αμφίβολη. κανείς εξάλλου ως τώρα δεν μπορεί να καυχηθεί ότι έχει βρει συγκεκριμένα σημεία για να προσδιορίσει αυτές τις ειδικές υποδιαιρέσεις της σχιζοφρένειας. μου φαίνεται σώφρον να καταλήξουμε στο ότι για την ώρα είναι αδύνατον να τα υποδείξουμε. Με τον καιρό ίσως ανακαλυφθούν νέα κριτήρια. Για την ώρα όμως είναι πιο συνετό να μείνουμε στις τωρινές θέσεις, δηλαδή να μην χωρίσουμε ό,τι δεν μπορούμε να διαφοροποιήσουμε.

Η διάγνωση

Σε αντίθεση με την τρέχουσα άποψη, η έννοια της σχιζοφρένειας είναι όσο συγκεκριμένη μπορεί να είναι μια οποιαδήποτε πραγματικότητα μέσα στη φύση. Δεν επιτρέπει τη σύγχυση με καμία άλλη ψυχική πάθηση. Το πολύ πολύ να έχει κάποια σχέση με την παράνοια του Kraepelin. Σήμερα αυτήν την αντιλαμβανόμαστε σαν μία ψυχογενή αντίδραση που προκαλείται σε μια ιδιαίτερη εκδοχή της σχιζοειδούς ιδιοσυγκρασίας. Έτσι, διαφοροποιείται από τη σχιζοφρένεια λόγω της απουσίας ανατομικών βλαβών και των συμπτωμάτων τους.

Η σχιζοφρένεια συμπεριλαμβάνει λοιπόν όλες τις διαβαθμίσεις που ανεπαίσθητα εκτίνονται από την κανονική κατάσταση ως τις πιο σοβαρές μορφές άνοιας, σύγχυσης ή κατατονίας. Ασφαλώς, οι ελαφριές μορφές είναι οι πιο δυσδιάκριτες, όπως εξάλλου συμβαίνει και στην περίπτωση των ελαφριών μορφών ιδιωτείας ή φυματίωσης. Αυτή η δυσκολία είναι ακόμα μεγαλύτερη εδώ, καθώς ο εγγενής χαρακτήρας, που παρατηρείται στο άτομο πριν την υποτιθέμενη έναρξη της ασθένειας, παρουσιάζει εν σπέρματι τα ίδια βασικά χαρακτηριστικά με την έκδηλη σχιζοφρένεια. Καμιά φορά η παρατήρηση αναδεικνύει παρεμπιπτόντως την παρουσία μιας παραληρητικής ιδέας ή ψευδαισθήσεων σε ένα άτομο που στην καθημερινή ζωή συμπεριφέρεται κανονικά και θεωρείται από τον περίγυρο του ως έχον σώας τας φρένας. Αυτές τις περιπτώσεις τις περιγράφουμε με την ονομασία λανθάνουσα σχιζοφρένεια. Συχνά, μπορούμε να διαγνώσουμε αυτή τη μορφή σχιζοφρένειας, αν στο παρελθόν ενός ψυχοπαθούς βρούμε μια δεδομένη χρονική στιγμή, μια ξαφνική ώση στην προσωπική εξέλιξη του ατόμου, μια αλλαγή χαρακτήρα στην κατεύθυνση της σχιζοφρένειας. Κυρίως όμως όταν μελετάμε προσεκτικά το παρελθόν των εκδηλωμένων σχιζοφρενειών είναι που αντιλαμβανόμαστε την ύπαρξη της λανθάνουσας μορφής. διαπιστώνουμε σε αυτό το παρελθόν έναν αριθμό από ιδιαιτερότητες που η σχιζοφρενική τους φύση δεν παρουσιάζει πια σκιά αμφιβολίας στο φως της τωρινής παρατήρησης. η ασθένεια, μέχρι στιγμής λανθάνουσα, έγινε έκδηλη με μια απλή παρόξυνση της προηγούμενης κατάστασης.

Όσο η σχιζοφρένεια παραμένει λανθάνουσα, της αποδίδεται συνήθως η ονομασία του εκφυλισμού ή, κατά το λεξιλόγιο μας, της ψυχοπάθειας. Η διάγνωση της σχιζοφρένειας δεν είναι εφικτή παρά όταν η εμφάνιση ενός αδιαμφισβήτητου συμπτώματος της ψύχωσης αυτής δίνει οριστική απάντηση στο ερώτημα. Οι «παραληρητικές κρίσεις» του Magnan απαντώνται βέβαια εξίσου τόσο στους σχιζοφρενείς όσο και σε όσους είναι απλώς εκφυλισμένοι. Η παρουσία των χαρακτήρων μιας σχιζοφρενικής διεργασίας επιτρέπει να τους αναγνωρίσουμε ως σχιζοφρενικούς, ενώ η απουσία αυτών των σημείων δεν αποκλείει αυτή τη διάγνωση: καθώς αντιδράσεις καθαρά σχιζοφρενείς μπορούν να προκληθούν κατά τη διάρκεια κάθε σχιζοφρένειας και σε οποιαδήποτε στιγμή της εξέλιξής της. Πρακτικά επίσης είναι καμιά φορά δύσκολο να γίνει η διάκριση μεταξύ σχιζοφρένειας και νευρώσεων. Συμπτώματα υστερικά, νευρασθενικά, ψυχαναγκαστικά, με μια λέξη όλα τα νευρωσικά συμπτώματα μπορεί να τα συναντήσει κάποιος στην πορεία μιας σχιζοφρένειας. Για αυτό και οι περιπτώσεις υπόκωφης έναρξης συχνά λανθασμένα αναγνωρίζονται ως νευρώσεις. Αυτό έχει μεγάλη σημασία τόσο από την άποψη της πρόγνωσης όσο και για τη θεραπεία.

Συνδυασμοί σχιζοφρενικών συμπτωμάτων με αυτά άλλων ψυχώσεων

Το σαφέστερο είναι οι σχέσεις αυτών εδώ με τις οργανικές ψυχώσεις. Αν μια γενική παράλυση ή μια γεροντική άνοια ή μια ψύχωση του Korsakow προσβάλλουν ένα σχιζοειδές άτομο, σχιζοφρενικά συμπτώματα εύκολα θα έρθουν να περιπλέξουν την κλινική εικόνα αυτών των ψυχώσεων.¹⁰

Τρείς δυνατότητες διαγράφονται εκεί όπου παράγοντες σχιζοειδείς και παράγοντες μανιακοκαταθλιπτικοί, ιδιοσυγκρασιακής τάξης, συνυπάρχουν στο ίδιο υποκείμενο:

• Εμφάνιση μανιοκαταθλιπτικών κρίσεων με σχιζοειδή απόχρωση κατά αναλογία με αυτό που μόλις ειπώθηκε για την παρουσία σχιζοφρενικών συμπτωμάτων στην πορεία των οργανικών ψυχώσεων. Στην περίπτωση αυτή δεν υπάρχουν σχιζοφρενικές διεργασίες ούτε, κατά συνέπεια, ανοϊκή κατάσταση.
• Εμφάνιση μιας σχιζοφρένειας που παρουσιάζει κάποια μανιοκαταθλιπτικά σημεία.
• Ταυτόχρονη συνύπαρξη των δύο παθήσεων είτε η μία προκαλεί την άλλη είτε εκδηλώνονται ανεξάρτητα η μία από την άλλη. Σε τέτοιους ασθενείς βλέπουμε τότε να εναλλάσσονται μανιοκαταθλιπτικές κρίσεις και σχιζοφρενικά επεισόδια, τα τελευταία ενίοτε ακολουθούμενα από μια προοδευτική επιδείνωση της σχιζοφρενικής άνοιας. Αξίζει να επισημάνουμε ότι ο συνδυασμός των δύο παθήσεων μπορεί σε ορισμένες περιπτώσεις να είναι τόσο μύχιος, ώστε να μεταδίδεται ως τέτοιος από γενιά σε γενιά, σχηματίζοντας έτσι μια αληθινή κληρονομική ενότητα (Mme F. Minkowska).

Επιπλέον, ορισμένες μανιακές και κυρίως ορισμένες μελαγχολικές καταστάσεις μπορεί να μην είναι άλλο από άμεσες εκδηλώσεις μιας σχιζοφρενικής διεργασίας. Κατά τη διάρκεια της ταυτόχρονης παρουσίας της σχιζοφρένειας και της μανιοκαταθλιπτικής ψύχωσης, η πρόγνωση εξαρτάται από την ένταση της σχιζοφρενικής διεργασίας.

Οι συνδυασμοί της σχιζοφρένειας με την επιληψία παρουσιάζουν μάλλον τις ίδιες παραλλαγές με τους συνδυασμούς της σχιζοφρένειας με την μανιοκαταθλιπτική ψύχωση.

Αν η σχιζοφρένεια εξελιχθεί σε έναν νοητικά υστερούντα, ο συνδυασμός των δύο παθήσεων δεν παρουσιάζει καμία εξέχουσα ιδιαιτερότητα. Πόσω μάλλον που μπορούμε να παρατηρήσουμε ότι η παράνοια των ολιγοφρενών εξαιτίας της νοητικής τους υστέρησης και της επιρρέπειάς τους στις ψευδαισθήσεις δύσκολα επιτρέπει τη διάκρισή της από τις παρανοειδείς μορφές.

Παθολογία

Η σχιζοφρένεια είναι πάθηση φυσιογενής, δηλαδή οργανικής βάσης. Διαθέτει ωστόσο μια τέτοια ψυχογενή υπερδομή, ώστε η μεγάλη πλειοψηφία των έκδηλων συμπτωμάτων αυτής της πάθησης, όπως οι ψευδαισθήσεις, οι παραληρητικές ιδέες, αλλά και η συνολική συμπεριφορά του ασθενούς, ανάγονται σε παράγοντες και μηχανισμούς ψυχολογικούς. Ορισμένοι ψυχαναλυτές φτάνουν μέχρι το σημείο να ισχυριστούν ότι η σχιζοφρένεια είναι συνολικά μια ψυχογενής πάθηση. Αυτή η άποψη είναι σίγουρα λανθασμένη. Η σχιζοφρένεια από τη μία πλευρά έχει ως κοινό με τις οργανικές ψυχώσεις την ύπαρξη συμπτωμάτων που αποτελούν άμεση απόρροια μιας εγκεφαλικής διεργασίας και από την άλλη με τις νευρώσεις, την εξέλιξη ψυχογενών συμπτωμάτων στη βάση μιας ιδιαίτερης ιδιοσυγκρασίας.

Η οργανική προέλευση της σχιζοφρένειας αποδεικνύεται σήμερα με κάθε βεβαιότητα. Ήδη αναφερθήκαμε παραπάνω στα ανατομοπαθολογικά δεδομένα. Από κλινική άποψη, πρέπει να σημειωθεί ότι η πλειοψηφία των οξειών κρίσεων προκαλείται χωρίς κανένα εμφανές κίνητρο και ότι όλη η χρόνια εξέλιξη προς την άνοια είναι ομοίως ανεξάρτητη από την ψυχική κατάσταση. Η νόσος συναντάται σε όλες τις κοινωνικές τάξεις και δεν είναι λιγότερο συχνή μεταξύ των πλουσίων απ’ ό,τι μεταξύ των φτωχών. Παρ’ όλες τις δυσκολίες και τα συναισθηματικά σοκ που προκάλεσε ο τελευταίος πόλεμος δεν αύξησε τον αριθμό των σχιζοφρενών. Τέλος, σχεδόν πάντα καταφέρνουμε να διακρίνουμε χωρίς μεγάλη δυσκολία τα ψυχογενή από τα φυσιογενή συμπτώματα, για παράδειγμα, μια λυκοφωτική κατάσταση ψυχογενούς τάξης από μία οξεία κρίση κατατονίας ή σύγχυσης οργανικής τάξης.

Δεν ξέρουμε ακόμα τίποτα συγκεκριμένο για τη φύση της οργανικής διεργασίας που βρίσκεται στη βάση της σχιζοφρένειας. Κάποιες περιστάσεις συνηγορούν για την ύπαρξη μιας πρώιμης διαταραχής χημικής τάξης. Εδώ και καιρό, κυρίως γάλλοι ψυχίατροι έχουν επιστήσει την προσοχή στην πιθανότητα να υπάρχει μια σχέση ανάμεσα σε αυτήν και την ηπατική ανεπάρκεια. Είμαστε όμως ακόμα μακριά από το να έχουμε σαφή εικόνα των συνθηκών φυσιολογίας της σχιζοφρένειας.

Ένας μυϊκός τόνος ή κάποιες εγκεφαλικές βλάβες καθορίζουν τα πρωταρχικά συμπτώματα, με τη σχιζοφρενική διαταραχή των συνειρμών να είναι φυσικά ένα από τα πλέον βασικά μεταξύ των ψυχικών συμπτωμάτων που γνωρίζουμε. Η πλειοψηφία των άλλων συμπτωμάτων προκύπτουν από αυτή χωρίς μεγάλη δυσκολία. Αυτό ωστόσο δεν είναι παρά μία υπόθεση από την οποία είναι εντελώς ανεξάρτητη η αξία της σχιζοφρένειας ως κλινικής οντότητας. Αποδίδω σε αυτή την υπόθεση ακόμα λιγότερη σημασία, στον βαθμό που το ίδιο αυτό σύμπτωμα δεν είναι, κατά τη γνώμη μου, παρά η έκφραση μιας πιο γενικής διαταραχής της ψυχικής ζωής του ατόμου, διαταραχής που μέχρι σήμερα δεν έχουμε μπορέσει να καθορίσουμε. Επίσης διαπιστώνουμε νευρικές διεγέρσεις στη βάση ενός μέρους των ψευδαισθητικών εκδηλώσεων και έχουμε λόγους να δεχόμαστε ότι οι διαταραχές στη λειτουργία των κεντρικών πυρήνων διαδραματίζουν έναν ορισμένο ρόλο στη γένεση των συμπτωμάτων συναισθηματικής και κατατονικής τάξης. Θα έλεγα ακόμα ότι η πρώιμη διαταραχή εκτείνεται κυρίως στη ζωή των ενστίκτων. Δεν μπορώ ωστόσο να αποδείξω από τώρα την εγκυρότητα αυτού του ισχυρισμού, ούτε να πω με επαρκώς ακριβή τρόπο σε τι συνίσταται αυτή η διαταραχή της ενστικτώδους ζωής. Για αυτό δεν θα επεκταθώ περαιτέρω εδώ.

Οι διαταραχές της λογικής, συμπεριλαμβανομένων των παραληρηματικών ιδεών, γίνονται αντιληπτές ως συνέπειες της χαλάρωσης των συνήθων συνειρμών, ενώ ένα μέρος των ψευδαισθήσεων, κυρίως των ψευδαισθήσεων της γενικής αισθητηριακής δεκτικότητας, όπως και εκείνο του αλκοολικού παραληρήματος, δεν είναι τίποτα άλλο από το αποτέλεσμα πραγματικών διεγέρσεων που ερμηνεύονται λανθασμένα, δηλαδή «παραισθησίες»¹¹ που σε συνέχεια των διαταραχών της σκέψης προβάλλονται εκτός και αντικειμενικοποιούνται. Όμως, ψευδαισθήσεις που έχουν προκληθεί έτσι μπορούν στη συνέχεια να ανακληθούν ευθέως και να αναπαραχθούν δια της ψυχικής οδού από τη στιγμή που το άτομο τις έχει συνειδητοποιήσει και έχει αποθηκεύσει την ανάμνησή τους. Η αίσθηση κάποιου ότι τον χτυπάει ηλεκτρικό ρεύμα είναι έτσι στην αρχή μια «παραισθησία» που ερμηνεύεται με λανθασμένο τρόπο. στη συνέχεια όμως μπορεί να ανακληθεί ψυχικά για να χρησιμεύσει στις παραληρητικές ιδέες. Οι οπτικές ψευδαισθήσεις έχουν συχνά τον ίδιο χαρακτήρα. Μεταξύ των ακουστικών ψευδαισθήσεων εκείνες που έχουν στοιχειώδη χαρακτήρα (όπως π.χ. διάφοροι ήχοι) είναι συνήθως οργανικής προέλευσης. αντίθετα οι λεκτικές ψευδαισθήσεις, οι φωνές είναι τουλάχιστον ως προς το περιεχόμενό τους ψυχογενείς. Είναι όμως περισσότερο από πιθανόν ότι υπάρχουν και άλλοι μηχανισμοί που μπορούν να συμβάλλουν στην πρόκληση λεκτικών ψευδαισθήσεων. Τα κατατονικά συμπτώματα, με τις σοβαρές διαταραχές των ιδεών, της βούλησης και της κινητικότητας που τις χαρακτηρίζουν, μαρτυρούν μια ιδιαίτερη οργανική προδιάθεση. οι ψυχικοί παράγοντες μπορούν ωστόσο να ασκήσουν μεγάλη επίδραση πάνω τους. Αρκεί να υπενθυμίσουμε το γεγονός ότι αυτά τα συμπτώματα, σε συνέχεια ορισμένων περιστάσεων του περιβάλλοντος, μπορεί να εξαφανιστούν αιφνίδια ή να επανεμφανιστούν από τη μια στιγμή στην άλλη.

Μοιάζει πιθανό ότι ορισμένες μανιακές και κυρίως ορισμένες καταθλιπτικές κρίσεις που παρατηρούμε στην πορεία σχιζοφρενειών δεν έχουν καθόλου ως υπόβαθρό τους μια κυκλοθυμική ιδιοσυγκρασία. Είναι ωστόσο δύσκολο να προσδιορίσουμε το δεσμό που συνδέει αυτές τις κρίσεις με την ίδια τη σχιζοφρενική διεργασία.

Όσο για τις ψυχογενείς αντιδράσεις που προκαλούνται στη βάση κεντρικών διαταραχών σχιζοφρενικής τάξης, και υπό την επίδραση παροδικών δυσκολιών, είναι καθ’ όλα σαφείς. Πρόκειται ασφαλώς σε αυτές τις περιπτώσεις για καταστάσεις διέγερσης κάθε είδους, λυκοφωτικές καταστάσεις, παραληρηματικές κρίσεις, οξέα ή χρόνια σύνδρομα υστερικού, «νευρασθενικού» ή υποχονδριακού χαρακτήρα.

Η διάκριση των ψυχογενών και φυσιογενών συμπτωμάτων στον τομέα της σχιζοφρένειας έχει πολύ μεγάλη σημασία τόσο από την άποψη της πρόγνωσης όσο και αναφορικά με ερωτήσεις πρακτικής τάξης, όπως, για παράδειγμα, βλαβών, οφέλους ή ασφαλειών. Τα οργανικά συμπτώματα καταδεικνύουν πάντα ότι η παθογενής διεργασία εξακολουθεί να υφίσταται ή να εξελίσσεται. Τα ψυχογενή συμπτώματα, αντίθετα, δεν είναι παρά αντιδράσεις που υποχωρούν εξολοκλήρου με την εξαφάνιση των αιτίων τους. Αν ωστόσο το αίτιο διαιωνίζεται, αυτά τα συμπτώματα μπορούν να γίνουν χρόνια, όπως, για παράδειγμα, στην περίπτωση ενός παραληρήματος δίωξης που αναπτύσσεται στη βάση ορισμένων συμπλεγμάτων.

Τα περισσότερα από τα συμπτώματα έχουν εξάλλου μικτή προέλευση. Ο γάμος μιας μικρότερης αδελφής ξυπνά είτε στο συνειδητό είτε στο ασυνείδητο μιας ασθενούς, που ως τότε έχει παραμείνει λανθάνουσα σχιζοφρενής, το συναίσθημα της δικής της ανικανότητας να αγαπήσει. Αυτός ο ψυχικός τραυματισμός μπορεί να είναι καθοριστικός μιας κατάστασης διέγερσης, αν η ασθενής ήταν ήδη προηγουμένως σχιζοφρενής. από την άλλη, όμως, η σχιζοφρενική διεργασία από μόνη της, χωρίς τη συμβολή του τραυματισμού, δεν θα μπορούσε να είναι καθοριστική μιας παρόμοιας κρίσης.

Από θεραπευτική άποψη είναι κυρίως οι ψυχογενείς συνέπειες των σοβαρών κρίσεων που προσελκύουν την προσοχή μας. Μετά από μια οξεία ώση βλέπουμε συχνά ότι ο ασθενής δεν ξαναβρίσκει τον δρόμο της πραγματικότητας. παραμένει, αντίθετα, προσκολλημένος σε ορισμένες παραληρηματικές ιδέες ή σε ορισμένες παθολογικές τάσεις, όπως, για παράδειγμα, αυτή της αυτοκτονίας. Είναι αλήθεια ότι η δυσκολία να επιστρέψει στη φυσιολογική ζωή καταδεικνύει πως η σχιζοφρενική διεργασία δεν έχει υποχωρήσει εντελώς. ωστόσο, με τη βοήθεια ψυχοθεραπευτικών μεθόδων, συχνά καταφέρνουμε να κάνουμε τον ασθενή να εγκαταλείψει την παθογενή του στάση. Η κατάσταση μοιάζει με εκείνη ενός κανονικού ανθρώπου που μετά από ένα πολύ ζωντανό όνειρο δυσκολεύεται να ξαναβρεί τον προσανατολισμό του.

Εκεί όπου τα οργανικά συμπτώματα κυριαρχούν, τα θεραπευτικά μας μέσα αποδεικνύονται ανίσχυρα. Αντίθετα, εκεί όπου βρισκόμαστε ενώπιον μιας κρίσιμης ψυχογενούς υπερδομής, η πρόγνωση εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από τη θεραπεία. Είναι η ικανότητα και η γνώση χειρισμού της κατάστασης από την πλευρά του γιατρού που θα καθορίσουν τη μετέπειτα τύχη του ασθενούς. Ασθενής, που θα ήταν καταδικασμένος να μείνει ως το τέλος της ζωής του στο άσυλο, ξαναβρίσκει, υπό την επίδραση της κατάλληλης θεραπείας, τις ενασχολήσεις του εκτός αυτού. Η σχιζοφρένεια είναι η μόνη ψύχωση όπου ο γιατρός μπορεί στ’ αλήθεια να κάνει κάτι αποτελεσματικό για την αποκατάσταση των βασικών λειτουργιών του ατόμου.

Το περιεχόμενο των ψευδαισθήσεων και των παραληρητικών ιδεών καθορίζεται εκτός από τις περιπτώσεις σοβαρών λυκοφωτικών καταστάσεων κατατονικής φύσης, από τις επιθυμίες και τους φόβους του ασθενούς. Κάποιες από αυτές τις επιθυμίες και τους φόβους έχουν απωθηθεί και είναι, κατά συνέπεια, ασυνείδητα. Γι’ αυτό τον λόγο οι ψευδαισθήσεις και οι παραληρητικές ιδέες ξεπηδούν πολύ συχνά απευθείας από το ασυνείδητο και δεν αναγνωρίζονται από το άτομο ως κάτι που ανήκει στην προσωπικότητά του. Στα χρόνια παραληρήματα, ακόμα κι αν η σύγχυση είναι από τις πιο έντονες, είναι δυνατόν να ανακαλυφθεί το βαθύτερο νόημα των παραληρητικών ιδεών. Η γνώση των ψυχολογικών μηχανισμών που ανακάλυψε ο Freud φαίνεται ιδιαιτέρως σημαντική εδώ. Η μεγάλη πλειοψηφία των επιθυμιών, κυρίως των σεξουαλικών επιθυμιών, εκφράζεται με τρόπο συμβολικό. οι συνήθεις όροι της γλώσσας αποκτούν νέα σημασία και πολλές ιδέες «συμπυκνώνονται» σε μία και μόνη κ.λπ.

Όλοι αυτοί οι φροϋδικοί μηχανισμοί, η μετάθεση των συναισθηματικών παραγόντων, ο συμβολισμός, η συμπύκνωση συναντώνται στη σχιζοφρένεια. Το ίδιο ισχύει και για τον κυρίαρχο ρόλο της σεξουαλικότητας. Μετά βίας η γυναίκα σχιζοφρενής έχει έστω και μία παραληρητική ιδέα της οποίας η σεξουαλικότητα δεν συνιστά το βασικό, για να μην πούμε, το μοναδικό κίνητρο. Και στον άνδρα επίσης βρίσκουμε, σε κάθε περίπτωση, την ύπαρξη σεξουαλικών συμπλεγμάτων, είτε μόνων τους είτε μαζί με άλλα συμπλέγματα. Στον βαθμό που έχω μπορέσει να διαπιστώσω αυτές τις σχέσεις στους υγιείς και σε μία σειρά από ασθενείς και που έχω μάθει να εκτιμώ τον ρόλο τους στις νευρώσεις και τις ψυχώσεις, είμαι οπαδός των συλλήψεων του Freud. Δεν μπορώ όμως να αποδεχθώ τη θεωρία του για την εξέλιξη του σεξουαλικού ενστίκτου και ακόμα λιγότερο εκείνη για την καθαρά ψυχογενή προέλευση της σχιζοφρένειας. Ένα μέρος μόνο από τα συμπτώματα είναι ψυχογενή και πρόκειται για τα πιο εμφανή συμπτώματα. απέχουν μακράν όμως από το να είναι οι ουσιώδεις και πρώιμες εκδηλώσεις της σχιζοφρενικής διεργασίας.

Μετά από την έκδηλη εκκόλαψη του συναισθήματος συναντάμε, στους σχιζοφρενείς, καθώς και στα μέλη της οικογένειάς τους, ιδιαίτερα χαρακτηριστικές ιδιαιτερότητες. Αυτές οι ιδιαιτερότητες είναι πανομοιότυπες με αυτές που παρουσιάζουν οι ασθενείς σαν κατάλοιπο μιας παλαιότερης εκδήλωσης σχιζοφρένειας. Από την άλλη και σε ό,τι αφορά την ποιοτική οπτική, οι ιδιαιτερότητες αυτές είναι της ίδιας ακριβώς φύσης με τα συμπτώματα μιας έκδηλης σχιζοφρένειας. Αυτή η τελευταία δεν εμφανίζεται, υπό αυτές τις συνθήκες, παρά σαν υπερβολή των εν λόγω ιδιαιτεροτήτων. Εκεί όπου οι ίδιες ιδιαιτερότητες ξεπερνούν τα όρια του κανονικού, χωρίς παράλληλα να τίθεται θέμα μιας εν εξελίξει παθολογικής κατάστασης, μιλάμε για σχιζοπάθεια. Εκεί, τέλος, όπου παράγεται η εγκεφαλική δραστηριότητα, πρόκειται για σχιζοφρένεια. Ο σχιζοειδής τρόπος του σκέπτεσθαι και του αισθάνεσθαι είναι η υπερβολή μιας κανονικής λειτουργίας, που συναντούμε σε κάθε υγιές άτομο που, αναλόγως συγκυριών, αντιδρά πότε με τρόπο σχιζοθυμικό, πότε διαφορετικά.

Αυτό που πρέπει να συγκρατήσουμε είναι ότι υπάρχει μια ανεπαίσθητη διαβάθμιση των σχιζοθυμικών αντιδράσεων από τον κανονικό άνθρωπο στον σχιζοφρενή που περνάει από τον σχιζοειδή και τον σχιζοπαθή. Ο μηχανισμός της σχιζοφρένειας εμφανίζεται ασφαλώς πρώτα σαν ένα καινούργιο και ανεξάρτητο στοιχείο, σαν ένας ξεχωριστός κληρονομικός παράγοντας («γονίδιο») προστιθέμενος στην σχιζοειδία. Αλλά οι διαβαθμίσεις στις οποίες αναφερόμαστε συνηγορούν υπέρ μιας υπόθεσης που δεν βλέπει στη σχιζοφρένεια παρά μόνο την απλή υπερβολή της σχιζοειδίας. Αυτή η υπόθεση είναι ακόμα πιθανή. Με τον ίδιο τρόπο, στην μανιοκαταθλιπτική «τρέλα» υπάρχει μια προγενέστερη σειρά που εξελίσσεται μέσα από συντονισμένες αντιδράσεις, από τον κανονικό άνθρωπο, περνώντας από τους κυκλοειδείς και τους κυκλοπαθείς, μέχρι τις ξεκάθαρες μορφές της μανιοκαταθλιπτικής «τρέλας». Εδώ, επίσης, οι γενεαλογικές μελέτες έρχονται επιτέλους να επιβεβαιώσουν τη στενή συγγένεια των εκδηλώσεων του ίδιου τύπου. Είναι παντελώς άδικος ο ισχυρισμός ότι εγώ και ο Kretschmer χωρίζουμε όλη την ανθρωπότητα σε δύο τάξεις, στους σχιζοειδείς και τους κυκλοθυμικούς. Οι δύο εν λόγω τρόποι δεν αυτοαναιρούνται με κανέναν τρόπο και, μέσα στις παθολογικές υπερβολές τους, ανεξαρτητοποιούνται σε τέτοιο βαθμό, από κληρονομικής σκοπιάς, ο ένας από τον άλλο όπως το χρώμα των μαλλιών από το ταλέντο για τη μουσική.

Κάποιοι τοποθετήθηκαν, όπως ήδη είπαμε, θεωρώντας ότι ένας νέος και αυτόνομος παράγοντας θα έπρεπε να παρέμβει για να μετατρέψει τη σχιζοπάθεια σε σχιζοφρένεια. Οι γνώσεις μας σήμερα δεν καθιστούν με κανέναν τρόπο την υπόθεση αυτή απαραίτητη. Παρόλα αυτά υπάρχει χώρος να σκεφτούμε ότι οι σχιζοφρενείς παρουσιάζουν περισσότερα εκφυλιστικά στίγματα από ό,τι οι μανιοκαταθλιπτικοί, οι παρανοϊκοί και οι κανονικοί άνθρωποι, καθώς επίσης και ότι στη σχιζοφρένεια τα βαριά περιστατικά έχουν γενικώς μια όψη πιο δυσπλαστική από τα πιο ελαφρά. Αυτό μας κάνει να υποθέσουμε ότι μία μορφολογική αναπηρία τουλάχιστον προδιαθέτει για τη σχιζοφρένεια. Αυτό θα μας εξηγούσε το γεγονός ότι η σχιζοφρένεια συνδέεται αρκετά συχνά με την επιληψία που, και αυτή επίσης, έχει κάποιες σχέσεις με τη δυσπλασία. Θα μπορούσαμε παρόλα αυτά να παρατηρήσουμε ότι η σχιζοφρένεια έθιξε ουκ ολίγες φορές τόσο έξυπνους ανθρώπους όσο και διανοητικά καθυστερημένους, παρότι αυτοί οι τελευταίοι προσμετρούν περισσότερους δυσπλαστικούς μεταξύ τους.

Κύριοι, προσπάθησα να σας δείξω ότι η έννοια της σχιζοφρένειας δεν είναι ένα απλό προϊόν της φαντασίας, αλλά ότι εφαρμόζεται σε μια ολόκληρη σειρά γεγονότων και εμπεριέχει προβλήματα που μπορούν να συνεισφέρουν στην πρόοδο της επιστήμης μας. Δεν αμφιβάλλω ότι η γαλλική ψυχιατρική, από τη στιγμή που θα εξετάσει αυτή την έννοια, με το πνεύμα σαφήνειας και ακρίβειας που τη χαρακτηρίζει, θα την εξελίξει κάνοντας την αληθινά γόνιμη.