Είναι σημαντικό για τη νοηματοδότηση, την οικονομία και τη συνθετική λειτουργία μιας τέτοιας συζήτησης, όπως η σημερινή, που γίνεται εν μέσω μιας τεράστιας οικονομικής και κοινωνικής κρίσης στη χώρα, των σαρωτικών κοινωνικών πιέσεων στην ελληνική κοινωνία, αλλά και κάποιων πρωτόγνωρων για τα τελευταία 30 χρόνια κοινωνικών συμπεριφορών, να διαπιστώνουμε ότι είναι απόντες εδώ σήμερα σημαντικοί συνομιλητές που τους αφορά ή θα ’πρεπε να τους αφορά, όπως οι λήπτες των υπηρεσιών, οι κοινωνικοί φορείς, τα ΜΜΕ, οι δικαστικοί λειτουργοί κ.ά.

Δεν είναι κακό να παραδεχτούμε ότι η συζήτηση εντός της ψυχιατρικής κοινότητας κατά τα τελευταία χρόνια για την πορεία-επίτευξη και το μέλλον της ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης έχει περιοριστεί. Αναφερόμαστε συχνά σ’ αυτήν, αλλά δεν συζητάμε γι’ αυτήν, την ουσία και το περιεχόμενό της. Είναι απαραίτητο να αρχίσουμε πάλι να το κάνουμε, ειδικά τώρα σε μια χρονική στιγμή που οι ανάγκες των ασθενών μας για φροντίδα αυξάνονται, οι πόροι οι οικονομικοί μειώνονται, το ιδεολογικό τοπίο τελεί εν συγχύσει και το επιστημονικό τοπίο εν κατακερματισμώ.

Αρκετοί από εμάς τους επαγγελματίες ψυχικής υγείας διαπιστώνουμε δραματικά σημεία κλιμακούμενης συρρίκνωσης και αποδόμησης του δικτύου κοινωνικής προστασίας των ψυχικά ασθενών μας, παράλληλα με σημεία αποδοχής αυτής της κατάστασης. Όπως το διαπιστώνουμε καθημερινά, ο σοβαρά και χρόνια ψυχικά πάσχων χάνει δεξιότητες σε βασικούς τομείς της ζωής (μόρφωση, υγεία, εργασία, σχέσεις) και μειώνονται οι ικανότητές του υπεράσπισης των δικαιωμάτων του για πρόσβαση σ’ αυτούς.

Είναι αποδεκτό ότι δεν υπάρχει για τον άνθρωπο υγεία χωρίς ψυχική υγεία και ότι η σωματική, ψυχολογική και κοινωνική ευεξία (ορισμός ΠΟΥ) είναι σε στενή αλληλεξάρτηση με την αυτονομία του ανθρώπου μέσα στο δίκτυο των κοινωνικών του σχέσεων, τη δυνατότητά του δηλαδή να αναπτύσσει και να διατηρεί δεξιότητες που τον βοηθούν να κάνει επιλογές ταυτότητας και να δημιουργεί και να ζει μέσα στις κοινωνικές του σχέσεις απολαμβάνοντας κοινωνικά αγαθά, να είναι δηλαδή ένας άνθρωπος ενταγμένος, όχι αποκλεισμένος.

Η ψυχική υγεία αποκτά το δικό της κάθε φορά νόημα μέσα σε ένα δεδομένο κοινωνικό-πολιτισμικό σύστημα που υπάρχει σ’ έναν οικολογικό χώρο και προσδιορίζεται ιστορικά. Η επιστημονική και κοινωνική μας εξέλιξη δείχνει πως ο λόγος γύρω από τον εγκέφαλο και τη λειτουργία του συνοδεύτηκε αργότερα από τον ψυχαναλυτικό λόγο και την κοινωνική ματιά, όχι πάντα συμπληρωματικά, για να φτάσει στο σημερινό βιοψυχοκοινωνικό μοντέλο, που δηλώνουμε ότι υπηρετούμε και το οποίο συχνά απελευθερώνει τη σκέψη μας μέσα από την πολυπαραγοντικότητα, αλλά και θολώνει το νου μας μέσα από την πολυπλοκότητα. Αναφέρω παραδειγματικά μια σημαντική δυσκολία που αναδύεται στην καθημερινή κλινική μας δουλειά, αυτή της αναγνώρισης του πάσχοντος υποκειμένου. Πώς, δηλαδή, να μην συσκοτίζεται η κατανόηση και η νοηματοδότηση των ψυχολογικών-κοινωνικών και πολιτισμικών μηχανισμών που συνδιαμορφώνουν την ψυχοπαθολογία του ανθρώπου, την ιδιαίτερη ταυτότητά του, τη βιωματική, την αφηγηματική, αναγνωρίζοντας βέβαια και ταξινομώντας την ψυχοπαθολογία, βάζοντας τη διάγνωση και οργανώνοντας τον θεραπευτικό σχεδιασμό μας.

Μιλώντας για την αρχή, την πορεία της και την παρούσα φάση της, διαπιστώνουμε ότι η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση δεν θα μπορούσε παρά να είναι ταυτισμένη με την κοινωνική πραγματικότητα στην οποία γεννήθηκε και συντελείται, ούτε μπορεί να οδηγηθεί σε μια κατεύθυνση ακραία, αντίθετη προς αυτή την κοινωνική πραγματικότητα. Όλοι γνωρίζουμε ότι ο όρος αυτός εμφανίστηκε στην Ελλάδα γύρω στις αρχές της δεκαετίας του ’80 σαν στόχος και όραμα αλλαγής των ψυχιατρικών πραγμάτων της χώρας μας. Κι ας εκφραζόταν από άλλους σαν το κλείσιμο των ψυχιατρικών ασύλων ή για άλλους σαν τον εξωραϊσμό των συνθηκών λειτουργίας και διαβίωσης των νοσηλευόμενων σε αυτά ή αργότερα σαν την παροχή φροντίδας στους ψυχικά ασθενείς μέσα στα Γενικά νοσοκομεία, στα Κέντρα Ψυχικής Υγείας, τις Κινητές Μονάδες, τα Κέντρα Ημέρας.

 Εδώ και αρκετά χρόνια έχουν ακουστεί φωνές και γραφτεί απόψεις που επισημαίνουν ότι η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση είναι πρώτα απ’ όλα αλλαγή κουλτούρας, αλλαγή κουλτούρας προς μια κατεύθυνση κατανόησης και αποδοχής του διαφορετικού Άλλου, κουλτούρας συμμετοχικότητας και συνευθύνης σε δραστηριότητες που προάγουν τα επίπεδα της ψυχικής υγείας. Κουλτούρας μιας κοινωνίας ανοιχτής και διαλεκτικής, μιας κοινωνίας σε διαρκή, με κανόνες και αρχές, διαπραγμάτευση των αντιθέσεών της, διαπραγμάτευση που θα οδηγεί σε σύνθεση απόψεων και ανθρώπινες σχέσεις με ισοτιμία, αλληλοσεβασμό και ζωή με νόημα.

Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση αφορά πρώτα απ’ όλα τον καθένα χωριστά: τον επαγγελματία ψυχικής υγείας, τον ασθενή-λήπτη υπηρεσιών, την οικογένειά του, τον γείτονα, τον πολιτικό, τον δημοσιογράφο, τον αστυνομικό, τον εκπαιδευτικό, τον εισαγγελέα κ.λπ., κ.λπ. και την κοινωνία ως όλο. Η Ψυχιατρική Μεταρρύθμιση στην Ελλάδα σηματοδοτείται από την αρχή της με την ιστορία του Ψυχιατρείου Λέρου και τον κανονισμό 815/84, σηματοδοτείται με τα χαρακτηριστικά της αλλαγής των απαράδεκτων συνθηκών στα Ψυχιατρεία, που ήταν τότε οι μόνες Δημόσιες υπηρεσίες παροχής ψυχιατρικής περίθαλψης. Η Ευρωπαϊκή Κοινότητα χρηματοδοτεί την Ελλάδα να αλλάξει τις ψυχιατρικές της υπηρεσίες. Να τις εκσυγχρονίσει.

Έτσι ακολουθούν: (α) Κανονισμός 815, Λέρος 1, Λέρος 2, Ψυχαργώς α και β, Γ΄ Κοινοτικό πλαίσιο, αναθεωρημένο Ψυχαργώς Γ΄ πρόσφατα και (β) Νόμοι για την Ψυχική Υγεία και την περίθαλψη 1396/83, 2071/92, 2716/99, νόμος για την ακούσια νοσηλεία, νόμος για τομεοποίηση.

Έχουμε κλείσιμο των ψυχιατρείων Κέρκυρας, Χανίων (το 2006), Πέτρας Ολύμπου (2005), Νταού (2007), Τρίπολης, δημιουργία Ψυχιατρικών Τομέων στα Γενικά Νοσοκομεία και κλινών οξέων στα πρώην Ψυχιατρικά Νοσοκομεία, Ψυχιατρικούς Τομείς Γενικών Νοσοκομείων, που μετά τον σεισμό του 1999 στην Αθήνα νοσηλεύουν και ασθενείς με αναγκαστική νοσηλεία, δημιουργία στεγαστικών δομών ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης (πάνω από 400 με 3000 ασθενείς), δημιουργία Κέντρων Ημέρας, ίδρυση ΜΚΟ (64), προγράμματα για επαγγελματική κατάρτιση ασθενών, ΚοιΣΠΕ (Κοινωνικοί Συνεταιρισμοί Περιορισμένης Ευθύνης), προγράμματα για εκπαίδευση επαγγελματιών ψυχικής υγείας.

ΑΥΤΑ ΥΠΗΡΞΑΝ. Ζητούμενο ΠΑΡΑΜΕΝΕΙ:

Ένα σύστημα Ψυχιατρικής περίθαλψης και μια συγκεκριμένη συνεκτική πολιτική για την ψυχική υγεία.

Η κατάσταση σήμερα στα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία

Καθώς το αίτημα για ψυχιατρική φροντίδα για τα σοβαρά και χρόνια περιστατικά διαμορφώνεται και εκφράζεται κυρίως σαν αίτημα για κλίνη, υπάρχει ένας κυρίαρχος νοσοκομειοκεντρισμός της ψυχιατρικής περίθαλψης στην Ελλάδα και μεγάλο μέρος της δευτεροβάθμιας και κυρίως τριτοβάθμιας φροντίδας αναλαμβάνεται από τα Νοσοκομεία (Γενικά και Ειδικά).

Τα τρία Ψυχιατρικά Νοσοκομεία, που λειτουργούν (ΨΝΑ, Δρομοκαΐτειο και Θεσσαλονίκης) με 1500 περίπου ενδονοσοκομειακές κλίνες, μέσω της εφημερίας εισάγουν περιστατικά και σε πολύ υψηλά ποσοστά μέσω αναγκαστικής νοσηλείας. Επίσης δέχονται παραπομπές-διακομιδές από άλλες ψυχιατρικές κλινικές ιδιωτικές, Γενικών Νοσοκομείων, κυρίως χρόνιων και με κοινωνικά προβλήματα ασθενών προς αποκατάσταση σε στεγαστικές δομές.

Η Τομεοποίηση παραμένει ανεφάρμοστη στην πράξη και στα Ψυχιατρεία της Αθήνας καταλήγουν περιστατικά από όλη την Ελλάδα. Παραθέτω πρόσφατα στοιχεία:

ΨΝΑ 2012

ΤΕΠ: Εξετασθέντες 4648, εισήχθησαν 2210 ασθενείς, δηλαδή 47,5%, εκ των οποίων 1124 ακούσια (51%). Προσήλθαν για εξέταση 300 ασθενείς εκτός τομέα ΨΝΑ, εισήχθησαν 140. Το 30 με 35% των νοσηλευθέντων ήταν άποροι ή ανασφάλιστοι. Άστεγοι 103. Συγκριτικά για το 2006 τα στοιχεία δεν διαφέρουν: εξετάστηκαν 4392, εισήχθησαν 2020, δηλαδή  46%, 54% ακούσια, 30% ανασφάλιστοι ή άποροι.

Το ΨΝΑ έχει 9 Ψυχιατρικά Τμήματα αρχικής δύναμης 27 κλινών έκαστο, που λειτουργούν σχεδόν συνεχώς με ράντζα, 5-15 ανά τμήμα.

ΔΡΟΜΟΚΑΪΤΕΙΟ

Τα αντίστοιχα στοιχεία για το 2012 είναι:
ΤΕΠ: Εξετάστηκαν 4262, εισήχθησαν 1927 (45%), ακούσιες εισαγωγές 971 (50% των εισαχθέντων).

Εξωτερικά Ιατρεία

ΨΝΑ, το 2012, περίπου 16000 επισκέψεις
ΔΡΟΜΟΚΑΪΤΕΙΟ 12700 επισκέψεις

Χαρακτηριστικά της λειτουργίας των ΨΝ

• Απουσία διασύνδεσης με άλλες υπηρεσίες και Μονάδες ψυχικής υγείας, η μετανοσοκομειακή παρακολούθηση γίνεται στα εξωτερικά ιατρεία των ψυχιατρικών νοσοκομείων με σημαντικά ποσοστά διακοπής της συνέχειας, ή εκ νέου νοσηλείας, συχνά σε άλλο Νοσοκομείο, ενώ στις περιπτώσεις παραπομπών σε υπηρεσίες κοινοτικές, όπου υπάρχουν, αυτή γίνεται χωρίς διασύνδεση και επικοινωνία. Χαμηλά ποσοστά επίσημης παραπομπής σε κοινοτικές υπηρεσίες.
• Υπάρχουν σοβαρά προβλήματα με κενά στη νομοθεσία και στην εφαρμογή της όσον αφορά τη διαδικασία προσαγωγής ατόμων για εξέταση ή νοσηλεία με τον χαρακτήρα της ακούσιας: (α) μεταφορά με περιπολικό, (β) χωρίς εμπλοκή υγειονομικού, (γ) προφορικές εισαγγελικές εντολές, (δ) εντολές για εγκλεισμό με μια υπογραφή ιατρού, (ε) όχι ενημέρωση του ασθενούς για τα δικαιώματά του, (στ) γραφειοκρατικές καθυστερήσεις στην κίνηση της αλληλογραφίας, (ζ) καθυστερήσεις αποφάσεων πρωτοδικείων.
• Σοβαρά θεραπευτικά προβλήματα, που αφορούν τη νοσηλεία ψυχικά ασθενών με ακαταλόγιστο (αρθρ. 69) που νοσηλεύονται μόνο στα Ψυχιατρικά Νοσοκομεία (στο ΨΝΑ κατά μέσο όρο 70), αλλά και αντιφάσεις μεταξύ διαδικασίας φύλαξης και θεραπείας, όπως και κατά τη δικαστική άρση του εγκλεισμού, καθώς και σύγχυσης μεταξύ θεραπείας και επικινδυνότητας.
• Προβλήματα όσον αφορά τις δομές ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, πολλές λειτουργούν με χαρακτήρα ιδρυματικό, με ελλιπές προσωπικό, χωρίς κονδύλια για θεραπευτικές δραστηριότητες των ενοίκων, με ενδεχόμενο τον περιορισμό των επιδομάτων και συντάξεών τους.
• Λειτουργία των Τακτικών Εξωτερικών Ιατρείων: Ως υπηρεσία μιας Β/θμιας Μονάδας ελάχιστη εμπλοκή με κοινότητα, όχι ολόπλευρη φροντίδα, μόνο ιατρική παρακολούθηση και υποστηρικτική (?) ψυχοθεραπεία.
• Πρόβλημα σήμερα στελέχωσης των ΨΝ κυρίως στο νοσηλευτικό, αλλά και το ιατρικό προσωπικό τόσο στα τμήματα νοσηλείας όσο και στις στεγαστικές δομές ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης.

Δημοσία Ψυχιατρική περίθαλψη στην Ελλάδα σήμερα

Θετικά: (α) δημιουργία νέων υπηρεσιών (Ψυχιατρικών Τμημάτων Γενικών Νοσοκομείων, Κέντρα Ψυχικής Υγείας, Κέντρα Ημέρας, ΚοιΣΠΕ), (β) κλείσιμο ψυχιατρικών νοσοκομείων, βελτίωση συνθηκών νοσηλείας στα υπάρχοντα, (γ) έξοδος ασθενών σε στεγαστικές δομές στην κοινότητα, (δ) εναλλακτικές και σύγχρονες θεραπευτικές πρακτικές (ομαδικές δραστηριότητες, θεραπείες μέσω τέχνης, κ.ά.), (ε) υπηρεσίες πρωτοβάθμιας φροντίδας, (στ) προγράμματα επαγγελματικής κατάρτισης ασθενών, εκπαίδευσης προσωπικού, αγωγής ψυχικής υγείας, κατά του αποκλεισμού.

Προβλήματα: (α) απουσία θεραπευτικής συνέχειας, (β) όχι ολοκληρωμένο φάσμα φροντίδας, (γ) μη επικέντρωση στην κοινοτική φροντίδα, αλλά στη νοσηλεία και τον εγκλεισμό, (δ) ανυπαρξία δικτύου (συμπληρωματικότητα, διήθηση), (ε) θυσιαστικά Μη εφαρμογή της Τομεοποίησης (ειδικά για το Λεκανοπέδιο), (στ) πΠεριοχές με ελλιπή ή ελλιπέστατη ψυχιατρική κάλυψη (απουσία υπηρεσιών, υποστελέχωση), (ζ) κενά στη νομοθεσία και προβλήματα στην εφαρμογή της, (η) απουσία δικτύωσης των υπηρεσιών και ένταξης σ’ ένα σύστημα περίθαλψης, (θ) κενά στην εκπαίδευση των επαγγελματιών Ψυχικής Υγείας (ι) μη αξιολόγηση των υπηρεσιών και των δράσεων (ια) ψυχίατροι χωρίς εκπαίδευση σε δεξιότητες σχέσεων, οργάνωση υπηρεσιών και προγραμμάτων προαγωγής ψυχικής υγείας, (ιβ) ψυχολόγοι χωρίς εκπαίδευση στην κλινική εργασία.

Πιθανοί παράγοντες που συνέβαλλαν στην εξέλιξη της ψυχιατρικής Μεταρρύθμισης στη σημερινή κατάσταση

• Απουσία ουσιαστικά κοινωνικού κινήματος από τη βάση (επαγγελματίες, χρήστες, φορείς, πολίτες).
• Απουσία συμμετοχής της κοινότητας κυρίως μέσω της τοπικής αυτοδιοίκησης και των τοπικών φορέων στη διαχείριση και λειτουργία των υπηρεσιών (ΤΕΨΥ ! ?).
• Απουσία πολιτικής για την ψυχική υγεία και τη διαμόρφωση ενός εθνικού συστήματος ψυχιατρικής περίθαλψης, επικέντρωση στην απορρόφηση των κοινοτικών κονδυλίων.

ΑΝΑΦΟΡΙΚΑ ΜΕ ΤΗ ΔΕΣΜΕΥΣΗ ΓΙΑ ΤΟ ΚΛΕΙΣΙΜΟ ΟΛΩΝ ΤΩΝ ΨΝ ΜΕΧΡΙ ΤΟ 2015

Λόγω της παρούσας μεγάλης εμπλοκής των Ψυχιατρικών Νοσοκομείων στο σύστημα περίθαλψης και της απουσίας επαρκών ποιοτικά και ποσοτικά υπηρεσιών πρωτοβάθμιας φροντίδας σε ΔΙΚΤΥΟ, το άμεσο κλείσιμο των τριών Ψυχιατρικών Νοσοκομείων οδηγεί ουσιαστικά σε μια διαδικασία όχι αποϊδρυματοποίησης, αλλά απονοσοκομειοποίησης.