Εισαγωγή

O Ψυχίατρος Kurt Schneider, διδάκτωρ της Ιατρικής, της Φιλοσοφίας και, τιμής ένεκεν, διδάκτωρ της Νομικής, υπήρξε για περισσότερο από 40 χρόνια μια διακεκριμένη μορφή της ευρωπαϊκής Ψυχιατρικής. Γεννήθηκε το 1887 στο Crailsheim, μια μικρή πόλη στο Wüntemberg της Γερμανίας. Σπούδασε Ιατρική στο Tübingen, όπου από τις παραδόσεις Ψυχιατρικής του Gaupp δέχτηκε την πρώτη ώθηση προς την κατεύθυνση της Ψυχιατρικής. Εργάστηκε στην Ψυχιατρική Κλινική του Πανεπιστημίου της Κολονίας και το 1919 ανακηρύχθηκε Υφηγητής και αργότερα Έκτακτος Καθηγητής στην έδρα της Ψυχιατρικής και Νευρολογίας του ίδιου Πανεπιστημίου.

Το 1931 αναλαμβάνει, έπειτα από πρόσκληση, τη διεύθυνση του Κλινικού Ινστιτούτου του Γερμανικού Ιδρύματος Ψυχιατρικών Ερευνών στο Μόναχο, στο Πανεπιστήμιο του οποίου διδάσκει επίσης ως Επίκουρος Καθηγητής. Καρπός των παραδόσεών του είναι το σύγγραμμα «Ψυχιατρικά Μαθήματα διά Ιατρούς», το οποίο αργότερα επανεκδόθηκε. Με την επικράτηση του εθνικοσοσιαλισμού στη Γερμανία, ο Καθηγητής Kurt Schneider, αν και Γενικός Διευθυντής του Ιδρύματος, αυτοπεριορίζεται στο κλινικό του έργο, αρνούμενος να στηρίξει με το επιστημονικό του κύρος τις φυλετικές τους θεωρίες και τα μέτρα των εθνικοσοσιαλιστών έναντι των κληρονομικά βεβαρημένων ατόμων. Μετά το τέλος του πολέμου, το 1946, αναλαμβάνει την Τακτική Έδρα της Ψυχιατρικής και Νευρολογίας του Πανεπιστημίου της Heidelberg και τη διεύθυνση της αντίστοιχης Πανεπιστημιακής Κλινικής. Το 1955 εγκαταλείπει λόγω ηλικίας την έδρα και ανακηρύσσεται Ομότιμος Καθηγητής, αφού κατά τα έτη 1951-1952 είχε διατελέσει Πρύτανης του Πανεπιστημίου της Heidelberg.

Την επιστημονική του σκέψη επηρεάζει βαθύτατα ο ψυχίατρος και φιλόσοφος Karl Jaspers. Το επιστημονικό σύγγραμμα του τελευταίου, «Γενική Ψυχοπαθολογία», του δημιουργεί ισχυρή εντύπωση και αποτελεί για τον Schneider διέξοδο «από την αδρή και κατά κάποιο τρόπο σχηματική Κλινική Ψυχιατρική του Kraepelin, η οποία όμως άφησε εποχή και αποτελεί πάντοτε τη βάση της Κλινικής Ψυχιατρικής», όπως ο ίδιος επισημαίνει σε επιστολή του προς το μαθητή του Ν. Σ. Φωτάκη.

Η κλασική Ψυχιατρική αποτελεί για τον Schneider τη βάση της Ψυχιατρικής και η Φαινομενολογία του Jaspers δίνει απάντηση στις επιστημονικές και μεθοδολογικές του αναζητήσεις. Από φιλοσοφικής πλευράς, δέχτηκε επίσης ισχυρή επίδραση από το δάσκαλό του και επόπτη της διδακτορικής του διατριβής στη Φιλοσοφία, Max Scheler, και τον συνομήλικο και φίλο του Nicolai Hartmann. Η επιστημονική του θέση ότι η Ψυχιατρική δεν είναι ούτε Νευροπαθολογία, ούτε Ψυχοπαθολογία μόνον, αλλά ένα κοινό οικοδόμημα αμφοτέρων, επαναλαμβάνεται αργότερα συχνά στα κείμενά του. Κατά τον Schneider η παραδοχή ενός «εμπειρικού δυαδισμού» σώματος-ψυχής αποτελεί μια αναγκαιότητα για την Κλινική Ψυχιατρική.

Για πολλά χρόνια ο Kurt Schneider, όπως ο ίδιος αναφέρει, αποτελεί τον επίγονο του Karl Jaspers. Αργότερα, ακολουθούν διαφορετικούς δρόμους στις επιστημονικές τους αναζητήσεις. Ο Jaspers μέσω της Ψυχολογίας μεταβαίνει στη Φιλοσοφία, ενώ ο Schneider ακολουθεί την οδό της Ιατρικής. Ενδιαφέρεται ολοένα και περισσότερο για την ταξινόμηση και συστηματοποίηση του υλικού τόσο της Γενικής, περισσότερο όμως της «Κλινικής Ψυχοπαθολογίας». Η φαινομενολογική προσέγγιση των βιωμάτων περιλαμβάνεται πάντοτε στα προβλήματα που τον απασχολούν, στο κέντρο όμως αυτών τοποθετούνται οι περιγραφικές, κλινικές, ψυχοπαθολογικές του αναζητήσεις. Σκοπός του είναι, με τη διερεύνηση, την ταξινόμηση και τη συστηματοποίηση του κλινικού υλικού να οδηγηθεί σε μια αυστηρή, λιτή, απέριττη και εύχρηστη ψυχοπαθολογική διαγνωστική, μια «Κλινική Ψυχοπαθολογία». Με αρχή τον απαραίτητο για τον ίδιο και τη σχολή του εμπειρικό δυαδισμό προχωρεί ακολουθώντας καθαρά ιατρικά κριτήρια και τρόπο σκέψης.

O Kurt Schneider παραμένει πάντοτε στο κλινικό πεδίο της Ψυχιατρικής και αποφεύγει να εισέλθει στην περιοχή της Φιλοσοφίας και της Μεταφυσικής. Το σύγγραμμα «Klinische Psychopathologie», καρπός της κλινικής πείρας και των αναζητήσεων για μισό περίπου αιώνα, περιέχει το έργο ζωής του Καθηγητή. Στη Γερμανία το βιβλίο αυτό έχει κυκλοφορήσει σε 5 εκδόσεις και στο εξωτερικό έχει μεταφραστεί στην ισπανική, ιταλική, ιαπωνική, γαλλική και αγγλική γλώσσα. Προηγήθηκαν το 1935 η μονογραφία του, «Παθολογική ψυχολογία των συναισθημάτων και των ορμεμφύτων», και ακολούθησαν οι τρεις εκδόσεις του βιβλίου «Ψυχιατρικό σύμπτωμα και ψυχιατρική διάγνωση» κατά τα έτη 1939, 1942 και 1944. Η συγγραφική του δραστηριότητα περιλαμβάνει προσθήκες και ουσιαστικές αλλαγές στα αρχικά του κείμενα και τροποποίηση στο σύστημα ταξινόμησης, έτσι ώστε αυτό να γίνει λιγότερο δύσκαμπτο και περισσότερο εύχρηστο.

Ο Νευρολόγος-Ψυχίατρος Δρ. Ν.Σ. Φωτάκης, του Γερμανικού Ιδρύματος Ψυχιατρικών Ερευνών, αποδίδει το 1962, στην ελληνική γλώσσα, την 5^η έκδοση του «Klinische Psychopathologie» (Georg Thieme Verlag Stüttgart, 1959), με τον τίτλο «Κλινική Ψυχοπαθολογία» και το αφιερώνει στο δάσκαλό του Καθηγητή Kurt Schneider για την 75^η επέτειο των γενεθλίων του. Ένα μεγάλο μέρος από το κείμενο που ακολουθεί οφείλεται στη δική του εργασία.

Πρώτης τάξεως συμπτώματα¹

Το διαγνωστικό σύστημα του Kurt Schneider βασίζεται σε κλινικές εκδηλώσεις και όχι σε θεωρητικές απόψεις. Αν και οι θέσεις του για την πορεία και την τελική έκβαση της σχιζοφρένειας ήταν πλησιέστερες προς αυτές του Kraepelin, ωστόσο ο Schneider υποστήριξε ότι η διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται περισσότερο στην παρουσία συμπτωμάτων παρά στην πορεία της νόσου.

«Η λέξη σύμπτωμα στην Ιατρική έχει την έννοια ενός γνωρίσματος μιας νόσου, της σαφούς δηλαδή υπόδειξης για μια νόσο που, σύμφωνα με την εμπειρία του, κάποιος βρίσκει σ’ αυτή ή σ’ εκείνη τη νόσο, αυτό ή εκείνο το γνώρισμα. Αντιστρόφως από το γνώρισμα είναι δυνατόν κάποιος, με βάση την εμπειρία του, να οδηγηθεί σε μια ορισμένη νόσο. Έτσι έχουν τα πράγματα και σε ορισμένα πεδία της Ψυχιατρικής, όπως στο πεδίο των ψυχώσεων που οφείλονται σε σωματικά νοσήματα. Για παράδειγμα από την παρουσία μιας άνοιας συμπεραίνεται η ύπαρξη μιας εγκεφαλικής εξεργασίας. Η εκδήλωση ενός τρομώδους παραληρήματος οδηγεί στο συμπέρασμα ότι πρόκειται για μια οξεία ή (στο πλαίσιο μιας χρονίως εξελισσόμενης νόσου) για μια επεισοδιακή άμεσο ή έμμεσο εγκεφαλική κρίση. Πρόκειται δηλαδή για μια «συμπτωματική ψύχωση».

Τι σημαίνει σύμπτωμα στις περιπτώσεις των ενδογενών ψυχώσεων, δηλαδή των ψυχώσεων εκείνων που δεν οφείλονται σε σωματικά αίτια; Εάν επιχειρήσει κάποιος να επεκτείνει προς την κατεύθυνση αυτή τον ιατρικό τρόπο σκέψης, θα πει ότι η ύπαρξη της παραληρητικής ερμηνείας² αποτελεί ένα σύμπτωμα μιας άγνωστης μεν, πλην όμως καθ’ υπόθεση αποδεκτής νόσου. Στην περίπτωση αυτή, με τη λέξη «σύμπτωμα» μπορούμε να θεωρήσουμε ένα περισσότερο ή λιγότερο χαρακτηριστικό γνώρισμα, το οποίο μπορεί να βρεθεί κατ’ επανάληψη και το οποίο ανήκει σε μια ενότητα κλινικής εικόνας – κλινικής πορείας. Την ενότητα αυτή, κλινικής εικόνας – κλινικής πορείας, διακρίνουμε με βάση ψυχοπαθολογικά κριτήρια και μόνον. Στην περίπτωση όμως αυτή εγκαταλείπεται η ιατρική έννοια του συμπτώματος. Μια ψυχοπαθολογική ενότητα κλινικής εικόνας – κλινικής πορείας δεν αποτελεί νόσο και ως εκ τούτου δεν δύναται να προκαλεί συμπτώματα. Η αφαίρεση της σκέψης για παράδειγμα, δεν είναι κατά βάση σύμπτωμα της σχιζοφρένειας, όπως αυτή καθορίζεται ως κλινική οντότητα με την ψυχοπαθολογική μέθοδο, αλλά ένα συχνά απαντώμενο, και ως εκ τούτου προεξάρχον σημείο. Επιπρόσθετα δε, στην προκειμένη περίπτωση των ενδογενών ψυχώσεων δεν έχουν έτσι τα πράγματα, ώστε από μια παρατήρηση να καταλήγει κάποιος σε μια ορισμένη νόσο, όπως αυτό συμβαίνει για παράδειγμα όταν από τη χαρακτηριστική δυσαρθρία και τη δυσκινησία των κορών του οφθαλμού στρέφεται η σκέψη προς την προϊούσα παράλυση. Εδώ η διαγνωστική μεθοδολογία είναι τελείως διαφορετική. Όταν στην περίπτωση μιας ψύχωσης, που δεν οφείλεται σε σωματικά αίτια, διαπιστώνεται «αφαίρεση σκέψεων» τότε, ονομάζουμε αυτή, βάσει μιας εκ των προτέρων συμφωνίας, σχιζοφρένεια. Την έννοια αυτή του συμπτώματος πρέπει οπωσδήποτε να τη διατηρήσουμε. Εξάλλου κινούμεθα στην περιοχή των ενδογενών ψυχώσεων, οι οποίες δεν οφείλονται σε γνωστά σωματικά αίτια, αλλά αφορίζονται μόνο με την ψυχοπαθολογική μέθοδο. Το σημείο αναφέρεται στην ψυχοπαθολογική ενότητα κλινικής εικόνας – κλινικής πορείας, δηλαδή σε μια κλινική έννοια.

Εάν γίνει σαφές τι σημαίνει «σύμπτωμα» στην Ιατρική και τι αυτό σημαίνει όταν ο όρος χρησιμοποιείται στις ψυχώσεις που δεν οφείλονται σε σωματικά αίτια, τότε επιτρέπεται, και σύμφωνα με την παραπάνω σαφή ψυχοπαθολογική έννοια, να μιλάμε για συμπτώματα.

Τα συμπτώματα τα οποία εμείς διαχωρίζουμε, υπογραμμίζοντας αυτά ως σημαντικά από διαγνωστική άποψη, είναι αφενός τα ανώμαλα βιώματα και αφετέρου η ανώμαλη έκφρασή τους. Και τώρα θα επιχειρήσουμε μια κατά τάξεις αξιολογική διαβάθμιση των συμπτωμάτων, όπως αυτά οικοδομούνται για τη διάγνωση. Γενικά μπορούμε να πούμε ότι οι ανώμαλες μορφές βιωμάτων, τα οποία διαπιστώνονται αβίαστα και αναντίρρητα, έχουν το προβάδισμα από διαγνωστική άποψη, ενώ οι ανωμαλίες της έκφρασής τους έπονται. Οι ανωμαλίες της έκφρασης ενέχονται για τη δημιουργία υποκειμενικών σφαλμάτων. Η δύσκαμπτη συμπεριφορά, το πάθος, η μανιακή και η εκκεντρική συμπεριφορά, η αναστολή αποτελούν κατ’ εξοχήν αμφίβολα συμπτώματα, τα οποία μόνον όταν εκδηλώνονται έντονα, τότε μπορεί κατά κάποιο τρόπο να καταργήσουν την υποκειμενικότητα της εντύπωσης. Μια διάγνωση σπανίως επιτρέπεται να τεθεί με βάση τέτοιες εντυπώσεις και ουδέποτε αν δεν συνοδεύεται και από κλινικές παρατηρήσεις άλλων εξεταστών.

Ακόμη κι αυτά που οι ίδιοι οι ασθενείς διηγούνται για τα βιώματά τους πρέπει να αποτελούν αντικείμενο επακριβούς παρατήρησης και να γίνεται μια χωρίς αμφιβολίες διαπίστωσή τους. Αξιολογούμε μόνο τις βέβαιες διηγήσεις τους. Και πάντοτε υπάρχει το ερώτημα του κατά πόσον αυτά που αντιληφθήκαμε αντιστοιχούν στα πραγματικά βιώματα των ασθενών. Επίσης πρέπει να γνωρίζουμε καλά ότι και στις περιπτώσεις εκείνες που δεν αντιληφθήκαμε τίποτε ή αντιληφθήκαμε κάτι το ασαφές, παρά ταύτα ενδέχεται να υπάρχει κάτι το σημαντικό. Σκόπιμη συγκάλυψη από πλευράς ασθενούς, ψέμα ή γλωσσικές δυσκολίες εμποδίζουν σημαντικά τη διαπίστωση της ύπαρξης ανώμαλων βιωμάτων. Από το άλλο μέρος, όμως, όταν ο ασθενής διηγείται αυθόρμητα, ζωντανά και εκτυλίσσει ολόκληρη τη ζωή του πρέπει αμέσως να γίνουμε πιο προσεκτικοί. Μερικά από αυτά έχουν μεγάλη αξία για τη διάγνωση, ενώ τα περισσότερα έχουν μικρή μόνο διαγνωστική σημασία.»³

Η συστηματικότερη, πιθανόν, προσπάθεια περιγραφής χαρακτηριστικών συμπτωμάτων για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας είναι αυτή του Kurt Schneider, η οποία αποτελεί μια σημαντική συμβολή στην κλινική της σχιζοφρένειας.

Η αξιολογική αυτή διαβάθμιση των συμπτωμάτων διακρίνεται από άλλες διαβαθμίσεις, που κατά καιρούς προτάθηκαν από άλλους συγγραφείς, όπως αυτή του Bleuler, λόγω των διαφορετικών κριτηρίων που αυτοί χρησιμοποίησαν. Ο Schneider στηρίχθηκε σε πολυετείς κλινικές παρατηρήσεις, όσον αφορά την απόλυτη ή σχετική αξία των συμπτωμάτων για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας. Αντιθέτως, τα θεμελιώδη και τα παραπληρωματικά συμπτώματα του Bleuler ή τα πρωτογενή και δευτερογενή του ίδιου, και άλλων συγγραφέων, αφορούν τη θεωρία της διαταραχής.

Από τις πολυάριθμες μορφές ανώμαλων βιωμάτων που απαντάμε στη σχιζοφρένεια, υπάρχουν ορισμένα τα οποία ο Schneider ονόμασε συμπτώματα 1^ης τάξεως, όχι τόσο γιατί τα θεώρησε θεμελιώδη, αλλά γιατί έχουν ιδιαίτερη βαρύτητα για τη διάγνωση της διαταραχής και τη διάκρισή της από τις μη ψυχωτικής φύσης ψυχικές διαταραχές και την κυκλοθυμία.

«Όλα τα συμπτώματα 1ης τάξεως διαχωρίστηκαν κατά τη διάρκεια της κλινικής εξέτασης και εμπλουτίστηκαν με παραδείγματα. Με τη σειρά που παρατηρήθηκαν κατά την κλινική εξέταση είναι τα εξής: ηχηρές σκέψεις,⁴ φωνές που συζητούν και ανταπαντούν,⁵ φωνές που συνοδεύουν με παρατηρήσεις τις πράξεις του υποκειμένου,⁶ βιώματα επιδράσεων⁷ (σωματικά, παθητικά βιώματα), αφαίρεση των σκέψεων⁸ και άλλες επιδράσεις στις σκέψεις, διασπορά των σκέψεων,⁹ παραληρητικές ερμηνείες,¹⁰ και τέλος, οτιδήποτε γίνεται από τους άλλους και επιδρά στα συναισθήματα, τις ενορμήσεις και τη βούληση.¹¹ Σ’ όλες τις περιπτώσεις που αυτές οι μορφές ανώμαλων βιωμάτων διαπιστώνονται αβίαστα και αναντίρρητα, και δεν υπάρχουν σαφή συμπτώματα ύπαρξης σωματικής νόσου, τότε με απόλυτη βεβαιότητα μιλάμε για τη νόσο σχιζοφρένεια. Πρέπει όμως να έχουμε υπόψη μας ότι όλα τα ανωτέρω συμπτώματα μπορεί κατά καιρούς να βρεθούν σε ψυχωτικές καταστάσεις, οι οποίες είναι επακόλουθα σωματικών νόσων, όπως συμβαίνει για παράδειγμα σε αλκοολικές ψυχώσεις, σε επιληπτικές λυκοφωτικές καταστάσεις, σε αναιμικές και λοιπές συμπτωματικές ψυχώσεις και σε διάφορες εγκεφαλικές εξεργασίες. Ενδεχομένως θα μπορούσε κάποιος να αναγνωρίσει και άλλα συμπτώματα ως 1^ης τάξεως. Πλην όμως εμείς περιοριζόμαστε μόνον σ’ αυτά που τόσον από απόψεως ορισμού όσο και από πλευράς διάγνωσής τους, δεν παρουσιάζουν ιδιαίτερα μεγάλες δυσκολίες.

Η υπόθεση για μια εσωτερική συγκρότηση, κοινή για όλα τα συμπτώματα, είναι κάτι έξω από τις προθέσεις μας. Μερικά από αυτά μπορεί να θεωρηθούν ως ομάδα από τη σκοπιά της «διαβατότητας του φραγμού», ο οποίος υπάρχει μεταξύ του εγώ και του περιβάλλοντος κόσμου, όπως η αφαίρεση των σκέψεων, η επίδραση στις σκέψεις, η διασπορά των σκέψεων και επίσης εκείνα τα οποία προκαλούνται από άλ-λους και επιδρούν στα συναισθήματα, τις ενορμήσεις και τη βούληση. Η παραληρητική ερμηνεία δεν μπορεί να υπαχθεί σ’ αυτή την ομάδα χωρίς τη βοήθεια νοητικών κατασκευών».¹²

Ο όρος παραληρητική ερμηνεία αναφέρεται στο βίωμα εκείνο « που στην αντίληψη ενός πραγματικού γεγονότος αποδίδεται από το άτομο μια ανώμαλη σημασία, συνήθως γίνεται μια συσχέτιση του γεγονότος με το υποκείμενο, χωρίς εντούτοις να υπάρχει μια αιτία που να ξεκινά από τη σκέψη (λογική) ή το συναίσθημα (συγκινησιακή αιτία). Η σημασία που αποδίδεται δεν έχει έναν ιδιαίτερο χαρακτήρα. Σχεδόν πάντοτε θεωρείται ότι το αντικειμενικό γεγονός σημαίνει κάτι το σοβαρό, το κατ’ εξοχήν επείγον, και κατά κάποιον τρόπο κάτι το προσωπικό. […]. Δεδομένου ότι στην προκειμένη περίπτωση δεν πρόκειται για μια αλλαγή αυτού που το υποκείμενο αντιλήφθηκε, αλλά για μια απόκλιση της σημασίας του από την πραγματική, οι παραληρητικές ερμηνείες δεν κατατάσσονται στις διαταραχές της αντίληψης, αλλά στις διαταραχές της σκέψης. Αυτές αποτελούν πάντοτε ένα σχιζοφρενικό σύμπτωμα, αν και όχι πάντοτε χωρίς εξαιρέσεις, ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα εκείνου που κλινικά ονομάζουμε σχιζοφρένεια. Αυτές απαντώνται σπάνια σε μεμονωμένες περιπτώσεις επιληπτικών λυκοφωτικών καταστάσεων, όπως επίσης σε ψυχώσεις και εγκεφαλικές εξεργασίες, όπως εξάλλου όλα τα σχιζοφρενικά συμπτώματα με την ψυχοπαθολογική έννοια του όρου.»¹³

Για την κατανόηση σε βάθος του βιώματος της παραληρητικής ερμηνείας παρέχονται από τον συγγραφέα πρόσθετες σημαντικές επεξηγήσεις. «Όταν προηγούμενα λέγαμε ότι η παραληρητική ερμηνεία δεν είναι δυνατόν να θεωρηθεί ότι προσδιορίζεται από μια ψυχική διάθεση, δεν είναι αντίθετο το γεγονός, ότι συχνά προηγείται και της παραληρητικής ερμηνείας μια παραληρητική διάθεση, η οποία σχετίζεται με την όλη διεργασία, ένα δυσοίωνο, ανησυχητικό συναίσθημα και, σπάνια, ένα συναίσθημα έξαρσης. Και ακόμη, λόγω του απροσδιόριστου χαρακτήρα της, η παραληρητική διάθεση δεν είναι δυνατόν να επηρεάζει το περιεχόμενο της παραληρητικής ερμηνείας, η οποία εκδηλώνεται υστερότερα. […] Ούτε όσον αφορά τη συναισθηματική της χροιά δεν είναι απαραίτητο αυτή να συμφωνεί με το περιεχόμενο της ερμηνείας. Η πρώτη μπορεί να είναι κάτι δυσοίωνο και ανησυχητικό, ενώ το περιεχόμενο της δεύτερης αισιόδοξο. […] Τελική προϋπόθεση είναι η εξεργασία. Στην κλινική πράξη είναι δύσκολη η διάκριση των παραληρητικών ερμηνειών από τις παρανοϊκές αντιδράσεις. […] Την παραληρητική διάθεση, η οποία συχνά προηγείται της παραληρητικής ερμηνείας ονομάζουμε πεδίο προπαρασκευής. […] Πάντοτε, όμως, υπάρχει το ερώτημα: γιατί αναπηδά αιφνίδια αυτή ακριβώς η παραληρητική ερμηνεία και όχι μια οποιαδήποτε άλλη; Το πρόβλημα, δηλαδή, της «εκλογής της παραληρητικής ερμηνείας». Και ακόμη πιο πέρα. Πώς δημιουργείται ο χαρακτήρας της ερμηνείας και πώς αυτό, τις περισσότερες φορές, φθάνει σε συσχέτιση με το εγώ, η οποία υπάρχει στις περισσότερες των περιπτώσεων».¹⁴

«Σημαντικής βαρύτητας για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας έχουν οι διαταραχές της αντίληψης αυτές που εντάσσονται στα 1^ης τάξεως συμπτώματα, όπως οι ηχηρές σκέψεις, οι φωνές που συζητούν και ανταπαντούν, και οι φωνές που συνοδεύουν με χαρακτηρισμούς τις πράξεις του ασθενούς».¹⁵

Για τα βιώματα επιδράσεων (σωματικά, παθητικά βιώματα) συνιστάται από τον Schneider ιδιαίτερη προσοχή. «Αν πράγματι υπάρχει μια απατηλή αίσθηση, η οποία αναφέρεται στο σώμα, τότε πρόκειται για ένα εύρημα που έχει μεγάλη αξία για τη διάγνωση της σχιζοφρένειας. Τα βιώματα επιδράσεων θεωρούνται συχνά από τον ασθενή αποτελέσματα προκαλούμενα από συσκευές, ακτινοβολίες, υποβολή είτε ύπνωση. Συχνά είναι αυτά σεξουαλικής φύσεως. […] Σημασία δεν έχει μόνον το ψευδαισθητικό βίωμα, αλλά μαζί με αυτό η θέση που έχει ο εξεταζόμενος απέναντι στο βίωμα».¹⁶

«Η αφαίρεση των σκέψεων αποτελεί σύμπτωμα μεγάλης σημασίας για τη διάγνωση της διαταραχής εφόσον βέβαια ο ασθενής πιστεύει ότι οι σκέψεις του αφαιρούνται από άλλους, επίσης και η απλή διακοπή της σκέψης».¹⁷

Οι περιγραφές του Schneider για τα συμπτώματα 1^ης τάξεως εμπλουτίζονται με παραδείγματα χαρακτηριστικών περιπτώσεων, οι οποίες βοηθούν τον γιατρό στην πληρέστερη κατανόηση των ψυχοπαθολογικών αυτών εννοιών.

«Όλες οι υπόλοιπες μορφές βιωμάτων που απαντώνται στη σχιζοφρένεια υπολείπονται κατά πολύ στη σημασία τους για τη διάγνωσή της. Τις μορφές αυτών των βιωμάτων ονομάζουμε συμπτώματα 2ας τάξεως. Σ’ αυτές ανήκουν οι λοιπές απατηλές αισθήσεις, λ.χ. η παραληρητική εντύπωση, η αμηχανία, η καταθλιπτική και η ευχάριστη ψυχική διάθεση, το βίωμα της συναισθηματικής πτώχευσης και ακόμη ορισμένες άλλες. Εάν υπάρχουν μόνο τα συμπτώματα 2ας τάξεως, η διάγνωση μπορεί να στηριχθεί απόλυτα στο σύνολο της κλινικής εικόνας.

Τα συμπτώματα 1ης τάξεως δεν είναι υποχρεωτικό να υπάρχουν πάντοτε για να τεθεί η διάγνωση της σχιζοφρένειας ή τουλάχιστον δεν είναι πάντοτε δυνατόν να διαπιστωθούν. Συχνά η διάγνωση της διαταραχής μπορεί να στηριχθεί μόνο σε συμπτώματα 2ας τάξεως και μερικές φορές ακόμη και σε απλά συμπτώματα έκφρασης, αρκεί αυτά να είναι αντίστοιχα πυκνά και έκδηλα. Δεν είναι επίσης ακριβές ότι ως βάση για τον σαφή και αυστηρό διαχωρισμό μεταξύ σχιζοφρένειας και ψυχοπαθητικών καταστάσεων εφαρμόζουμε τα συμπτώματα 1ης τάξεως και μόνον. Συμπτώματα 2ας τάξεως, επίσης, αλλά και συμπτώματα έκφρασης, όταν είναι πολλά και με συνοχή μεταξύ τους, επιτρέπουν μια σαφή διάκριση μεταξύ των δύο αυτών καταστάσεων.

Στη διαφορική διάγνωση μεταξύ σχιζοφρένειας και κυκλοθυμικής ψύχωσης, τα συμπτώματα 1ης τάξεως έχουν τόσο αποφασιστική βαρύτητα όσο κανένα άλλο σύμπτωμα. Στο ερώτημα της κατάταξης μιας περίπτωσης σε μια εκ των δύο ανωτέρω ψυχώσεων, τα συμπτώματα αυτά αποκτούν αναντίρρητα το προβάδισμα. Τα συμπτώματα 2ας τάξεως απαντώνται και στη σχιζοφρένεια, αλλά και στην κυκλοθυμία και υποστηρίζουν την άποψη της ύπαρξης μεταβατικών μορφών μεταξύ των δύο ψυχώσεων».¹⁸

«Στην περιοχή της κυκλοθυμικής ψύχωσης δεν βρίσκεται σύμπτωμα το οποίο θα μπορούσε να ονομαστεί 1ης τάξεως».¹⁹

Η διαβάθμιση αυτή των συμπτωμάτων έγινε διεθνώς αποδεκτή, χρησιμοποιείται δε και αναφέρεται και από συγγραφείς που θεωρούν τη σχιζοφρένεια από διαφορετική οπτική γωνία. Αποτελεί έκπληξη που οι αμερικανοί ψυχίατροι έδειξαν λιγότερο ενδιαφέρον.

Παρά τη μακρά πείρα και τη συστηματική διερεύνηση και ταξινόμηση του κλινικού υλικού, ο Kurt Schneider τονίζει ότι: «Η προσπάθεια να οικοδομηθεί από τα ψυχοπαθολογικά ευρήματα μια ψυχιατρική διάγνωση συναντά συχνά μεγάλες δυσκολίες. Αυτό συμβαίνει επειδή στην περίπτωση αυτή δεν πρόκειται για μια πρόσθεση, για ένα συνδυασμό συμπτωμάτων τα οποία είναι αντικειμενικά, σαφή και μπορεί να αποδειχθούν, όπως συμβαίνει με τις διαγνώσεις των σωματικών νοσημάτων, αλλά πρόκειται για τη γνωμάτευση γιατρού που βασίζεται σε αυτά που ο ασθενής λέγει, την αξιολόγηση των εκδηλώσεων και της συμπεριφοράς του εξεταζόμενου, πρόκειται δηλαδή για την εντύπωση του εξεταστή. Μερικές φορές η ψυχιατρική διάγνωση διαμορφώνεται με τη χρήση των ειδικών εκφράσεων των συγγραμμάτων, αλλά η επανεκτίμηση αποδεικνύει ότι ο γιατρός αντιλήφθηκε λανθασμένα, έδωσε λάθος έννοια σε ό,τι παρατήρησε και πληροφορήθηκε, και συνεπώς οδηγήθηκε σε λάθος διάγνωση. Συχνά συμβαίνει μια κλινική διάγνωση, για οποιονδήποτε λόγο, να διαμορφώνεται εκ των προτέρων και στη συνέχεια όλα τα συμπτώματα να ερμηνεύονται κατά τέτοιο τρόπο ώστε να προσαρμόζονται σε αυτή. […] Η διαγνωστική πρακτική που οδηγεί στην ορθή διάγνωση πρέπει να ακολουθεί αντίστροφη πορεία. Στην πρώτη φάση είναι σημαντικό να εκτιμάται η κλινική χωρίς προκαταλήψεις εικόνα συνολικά, να διατυπώνονται τα κλινικά ευρήματα και με βάση αυτά, σε μια δεύτερη φάση, να διαμορφώνεται η διάγνωση. Το γεγονός ότι ένας κατ’ εξοχήν έμπειρος εξεταστής μπορεί, ευκαιρίας δοθείσης, να επιτυγχάνει αστραπιαίες διαγνώσεις λόγω της ικανότητάς του να αναγνωρίζει και τις πλέον λεπτές διαταραχές έκφρασης, είναι κάτι το οποίο δεν ενδιαφέρει στην προκειμένη περίπτωση. Και αυτός, εξάλλου, μόνον με την ανάλυση των συμπτωμάτων μπορεί να θεμελιώσει τη διάγνωσή του».²⁰