Εισαγωγή

Οι κοσμοϊστορικές πολιτικές αλλαγές, που σημειώνονται σε όλον τον πλανήτη από τη δεκαετία τού 1990 κι εδώ, δημιούργησαν ένα άνευ προηγουμένου στην ανθρώπινη ιστορία φαινόμενο μετακίνησης και συνύπαρξης των λαών και των πολιτισμών. Βέβαια, και σε αντίθεση με ό,τι πιστεύουν πολλοί, οι περισσότερες κοινωνίες πάντοτε απαρτίζονταν από ομάδες με διαφορετική πολιτισμική ταυτότητα, αν και όχι στον βαθμό που απαντάται σήμερα. Παράλληλα, με την εμβάθυνση της δημοκρατίας στις περισσότερες χώρες τού κόσμου, αυξήθηκε η ανεκτικότητα και η κατανόηση της κοινωνίας απέναντι σε πολιτισμικές εκφράσεις υποσυνόλων τού πλειοψηφικού πληθυσμού, που μέχρι πρόσφατα ήταν – λιγότερο ή περισσότερο – καταπιεσμένες.

Ακόμη και σε χώρες που κατά το παρελθόν είχαν πολιτισμική ομοιογένεια, οι κοινωνίες καλούνται να συνταιριάξουν πολιτισμικές ομάδες με διαφορετικά χαρακτηριστικά, δημιουργώντας μια νέα κοινωνική πραγματικότητα. Αυτός ο διαπολιτισμικός διάλογος αφορά κάθε πτυχή τής κοινωνίας και όλες τις ανθρωπιστικές επιστήμες. Συνεπώς, δεν θα μπορούσε να μην αφορά και να μην επηρεάσει και την ψυχιατρική.

Έτσι δημιουργήθηκε η ανάγκη μιας ξεχωριστής υποειδικότητας της ψυχιατρικής. Η υποειδικότητα αυτή καλείται διαπολιτισμική ψυχιατρική, ή αλλιώς, εθνοψυχιατρική. Ο πρώτος όρος έχει επικρατήσει στην αγγλόφωνη βιβλιογραφία, ενώ στις υπόλοιπες γλώσσες, ο ένας όρος συναγωνίζεται τον άλλο.

Τι μελετά η εθνοψυχιατρική;

Κάθε άνθρωπος γεννιέται, μεγαλώνει και ζει μέσα σε ένα πολιτισμικό πλαίσιο. Η εθνοψυχιατρική μελετά το πώς το πολιτισμικό πλαίσιο ενός ασθενούς διαμορφώνει και επηρεάζει την έκφραση της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς αυτού. Οι ψυχίατροι συχνά λέμε ότι η ψυχική αρρώστια έχει τρεις πυλώνες, τον βιολογικό, τον ψυχολογικό και τον κοινωνικό. Δεν θα ήταν υπερβολή να ισχυριστούμε ότι υπάρχει και ο τέταρτος πυλώνας, ο πολιτισμικός.

Πρέπει, όμως, να προσέξουμε τον κίνδυνο τής γενίκευσης. Οι γενικεύσεις είναι αναπόφευκτες. Είναι σύμφυτες με την ικανότητα τού ανθρώπου για αφαιρετική σκέψη. Το πρόβλημα αρχίζει όταν η γενίκευση γίνεται ιδεολογία

Επειδή ένας ασθενής προέρχεται από ένα συγκεκριμένο πολιτισμικό περιβάλλον, αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε πτυχή τού περιβάλλοντος αυτού αντικατοπτρίζεται στον ασθενή. Στο μυθιστόρημα «Τα μαύρα φεγγάρια τού έρωτα» τού Πασκάλ Μπρικνέρ, η Μιμή παραπονείται στον σύντροφό της, τον Όσκαρ, λέγοντας «είσαι ερωτευμένος με την εβραιοσύνη μου, όχι με μένα». Η εθνοψυχιατρική προσέγγιση πρέπει να σέβεται την ατομικότητα τού κάθε ανθρώπου. Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε ότι συνδιαλεγόμαστε με έναν άνθρωπο και όχι με τον πρεσβευτή ενός πολιτισμού.

Η εθνοψυχιατρική είναι ψυχιατρική και η ψυχιατρική είναι ιατρική και η ιατρική είναι επιστήμη και τέχνη βαθιά ανθρωποκεντρική.

Τι σημαίνει πολιτισμός

Είναι δύσκολο να δοθεί ο ορισμός τού πολιτισμού. Η έννοια του πολιτισμού είναι πολυσύνθετη και επιδέχεται πολλούς ορισμούς. Ο γάλλος ανθρωπολόγος Κλοντ Λεβί-Στρος (Claude Lévi-Strauss) πίστευε πως «κάθε πολιτισμός μπορεί να θεωρηθεί ως ένα σύνολο συμβολικών συστημάτων». Αναλύοντας τον ορισμό αυτό, μπορούμε να πούμε ότι κάθε πολιτισμός αποτελείται από ένα σύνολο μοτίβων με συμβολικό χαρακτήρα. Ως σύμβολα, τα μοτίβα αυτά περνούν από γενιά σε γενιά, ενδοβάλλονται, και ρυθμίζουν το πλαίσιο μέσα στο οποίο διαμορφώνονται οι αξίες, οι ιδέες και οι συμπεριφορές, οι οποίες, με τη σειρά τους, καθορίζουν την προσωπικότητα, τη νοοτροπία, τα ήθη και τα έθιμα που μας χαρακτηρίζουν σε ατομικό και συλλογικό επίπεδο.

Πληθυσμοί που έχουν ανάγκη μιας εθνοψυχιατρικής προσέγγισης

Υπάρχουν συγκεκριμένες ομάδες τού πληθυσμού οι οποίες ενδεχομένως να έχουν διαφορετικές ανάγκες περίθαλψης από ό,τι ο πληθυσμός αναφοράς. Οι ομάδες αυτές μπορεί να είναι:

1) Μειονότητες: Ως μειονότητες ορίζονται οι πολιτισμικές υποομάδες μιας χώρας που είναι αυτόχθονες και μοιράζονται την ίδια υπηκοότητα με την πλειοψηφία. Αν και βρίσκονται στις πατρογονικές τους εστίες, οι μειονότητες σε πολλές περιπτώσεις μπορεί να συγκρούονται με την πλειοψηφία για λόγους πολιτικούς, ιστορικούς ή πολιτισμικούς, με αποτέλεσμα να νιώθουν πολίτες δεύτερης κατηγορίας στην ίδια τους την χώρα. Ακόμη και όταν οι σχέσεις μειονοτήτων-πλειοψηφίας είναι καλές, τα πολιτισμικά χαρακτηριστικά τής μειονότητας μπορεί να επηρεάσουν την ψυχοπαθολογία ενός ασθενούς. Οι μειονότητες μπορεί να είναι εθνικές ή θρησκευτικές, μπορεί να είναι αναγνωρισμένες από το κράτος στο οποίο ζουν ή όχι, και αναλόγως, να απολαμβάνουν ατομικών και συλλογικών ελευθεριών ή όχι.

2) Μετανάστες: Οι μετανάστες είναι άνθρωποι που, για ποικίλους λόγους, ζουν σε μια χώρα άλλη από τη δική τους. Το κίνητρό τους είναι η αναζήτηση μιας καλύτερης ζωής. Ως μη αυτόχθονες και πολίτες μιας άλλης χώρας, οι μετανάστες προσπαθούν να ενταχθούν σε μια κοινωνία που ενδεχομένως να μην γνωρίζουν πολύ καλά. Σε αντίθεση με τις μειονότητες, των οποίων η φυσική παρουσία στην χώρα είναι μακραίωνη, η σχετικά πρόσφατη άφιξη των μεταναστών συχνά δημιουργεί έντονες τριβές με το πλειοψηφικό πολιτισμικό στοιχείο και σχεδόν πάντα συνεπάγεται υποβάθμιση τού κοινωνικού στάτους. Ενώ οι μετανάστες επιθυμούν την ενσωμάτωσή τους στην κοινωνία τής νέας τους πατρίδας, και οι περισσότεροι το καταφέρνουν, οι τριβές αυτές μπορεί να δημιουργήσουν έντονα κοινωνικά φαινόμενα γκετοποίησης και άρνησης της πολιτισμικής ταυτότητας τής πλειοψηφίας. Αντίθετα, πολλές φορές οι μετανάστες, εξαιτίας τού υπέρμετρου ζήλου τους να ενταχθούν στην κοινωνία υποδοχής, μπορεί να έρθουν σε σύγκρουση με τα δικά τους παραδοσιακά πολιτισμικά αξιακά συστήματα, τα οποία συχνά αντιπροσωπεύονται από τους γονείς τους. Αυτή η ενδο-οικογενειακή μάχη των γενεών μπορεί να έχει σημαντικό ψυχικό κόστος για τα μέλη της οικογένειας των μεταναστών. Ο γάλλος ψυχίατρος Μπορίς Σιρουλνίκ (Boris Cyrulnik) αναφέρει ένα περιστατικό μιας δεύτερης γενιάς πολωνής μετανάστριας στη Γαλλία, η οποία είχε εξιδανικεύσει σε τέτοιο βαθμό την Πολωνία, σε αντιδιαστολή με τη Γαλλία, που προσήπτε με θυμό στους γονείς της ότι της στέρησαν «το δάγκωμα του κρύου του πολωνικού χειμώνα στο πρόσωπό της». Γενικά, η πρώτη γενιά μεταναστών υποφέρει τις δυσκολίες τής μετανάστευσης σιωπηλά, ενώ η δεύτερη γενιά εμφανίζει κάθε είδους παραδοξότητα και δυσφορία, από τον υπέρμετρο ζήλο για ενσωμάτωση (στην Ελλάδα υπάρχουν περιστατικά Αλβανών που δηλώνουν Βορειοηπειρώτες για να γίνουν μέλη τής Χρυσής Αυγής) μέχρι τη ροπή προς την εγκληματικότητα, την κατάχρηση ουσιών, τη σχολική αποτυχία, τις ψυχιατρικές νόσους. Ο άγγλος ψυχαναλυτής Ντέιβιντ Γουίνικοτ (David Winnicott) έχει μιλήσει για την παραβατικότητα και την αντικοινωνική συμπεριφορά των νέων σαν μια νευρωτική αντίδραση στην κακή διαχείριση, στο mis-management, από την κοινωνία των σχέσεών της με τους νέους.

3) Πρόσφυγες: Οι πρόσφυγες αποτελούν μια εντελώς διαφορετική πολιτισμική κατηγορία. Οι μετανάστες μπορεί να έφυγαν με πόνο ψυχής από την χώρα τους επειδή οι συνθήκες εκεί ήταν δυσβάσταχτες, αλλά το έκαναν από επιλογή τους. Αντιθέτως, οι πρόσφυγες αναγκάστηκαν να εγκαταλείψουν την χώρα τους, συνηθέστερα εξαιτίας πολεμικών συγκρούσεων. Οι πρόσφυγες αντιμετωπίζουν όλα τα προβλήματα προσαρμογής των μεταναστών, αλλά διακατέχονται από μεγαλύτερη αβεβαιότητα για το μέλλον τους, δεν μπορούν να επιστρέψουν στην πατρίδα τους, δεν είχαν σκοπό να βρεθούν στη χώρα υποδοχής, έχουν υποστεί τραυματικές εμπειρίες πριν και κατά την προσφυγιά τους, και δεν έχουν τα κίνητρα που έχουν οι μετανάστες. Οι πρόσφυγες μπορεί να ανήκουν σε διαφορετική εθνοτική ομάδα ή να έχουν την ίδια πολιτισμική ταυτότητα με την πλειοψηφία τού πληθυσμού τής χώρας υποδοχής.

4) Υποκουλτούρες: Η πολιτισμική πλειοψηφία μιας χώρας δεν είναι μονολιθική. Το κυρίαρχο πολιτισμικό πλαίσιο μιας κοινωνίας χαρακτηρίζεται από μια αρκετά ευρεία ποικιλία κοινωνικών σταθερών και προτύπων συμπεριφοράς. Αρκετές φορές, μέλη τής πολιτισμικής πλειοψηφίας επιλέγουν να απορρίψουν κάποιες από τις σταθερές αυτές ή να τις αντικαταστήσουν με άλλες. Χωρίς να χάνουν τα βασικά πολιτισμικά τους χαρακτηριστικά, οι ομάδες αυτές δημιουργούν μια υποκουλτούρα, μια υποκατηγορία τής κυρίαρχης κουλτούρας. Πρέπει να σημειωθεί εδώ ότι ο όρος «υποκουλτούρα» έχει την έννοια της υποδιαίρεσης, και όχι της κατωτερότητας. Οι άνθρωποι που επιλέγουν να ανήκουν σε μια υποκουλτούρα το κάνουν για μια πλειάδα λόγων που κυμαίνεται από την αντίδραση σε ένα, όπως το αντιλαμβάνονται, καταπιεστικό «κύριο ρεύμα» («mainstream») της κοινωνίας, έως την ανάγκη να ανήκουν σε μια κλειστή ομάδα ανθρώπων.

Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν υπάρχει τίποτε το αναγκαστικά ψυχοπαθολογικό στο να ανήκει κανείς σε μια από τις ομάδες που περιγράφηκαν. Όμως, τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που έχουν αυτές οι ομάδες μπορεί να επηρεάσουν την ψυχοπαθολογία των μελών τους. Σχηματικά μιλώντας, δεν είναι νόσος να είναι κανείς ψηλός, αλλά ένας ψηλός άνθρωπος είναι επιρρεπής σε άλλες νόσους ή ατυχήματα από ό,τι ένας κοντός άνθρωπος.

Συγκριτική εθνοψυχιατρική

Σε θεωρητικό επίπεδο, και σε συνεργασία με την ανθρωπολογία και την κοινωνιολογία, η εθνοψυχιατρική μπορεί να μελετά μια συγκεκριμένη συμπεριφορά συγκρίνοντας την κυρίαρχη πολιτισμική ομάδα μιας χώρας με αυτήν μιας άλλης. Εμπνεόμενη από τον πολιτισμικό σχετικισμό τού αμερικανού ανθρωπολόγου Φραντς Μπόας (Franz Boas), η εθνοψυχιατρική επιβάλλει τη σύγκριση των πολιτισμικών τρόπων, τον διάλογο, τη συνεννόηση: «Δείξε μου πώς το κάνεις αυτό στην χώρα σου, να σου δείξω πώς το κάνω στη δική μου», και όχι «Για δες πώς το κάνουν αυτό στην χώρα τους!».. Από αυτού του είδους τη μελέτη είναι δυνατόν να προκύψουν πολύτιμες γνώσεις για τον πολιτισμικό πλούτο τού πλανήτη μας, αλλά και να κατανοήσουμε ότι καταστάσεις που θεωρούμε δεδομένες στο δικό μας πολιτισμικό πλαίσιο μπορεί να φαίνονται εντελώς ξένες ή παράξενες σε κάποιον που βρίσκεται εκτός του πλαισίου αυτού.

Πολλές φορές, πίσω από μία συμπεριφορά μπορεί να υπάρχει ένα ολόκληρο σύστημα δοξασιών, ηθών και εθίμων, που αν κάνουμε τον κόπο να το μάθουμε, ερχόμαστε πολύ πιο κοντά στον συγκεκριμένο πολιτισμό, τον καταλαβαίνουμε καλύτερα, και μπορούμε να ερμηνεύσουμε ορθότερα τις συμπεριφορές του, αλλά και την ψυχοπαθολογία του. Επίσης, η αποστασιοποίησή μας από το δικό μας πολιτισμικό σύστημα, που ως τότε το θεωρούσαμε αυταπόδεικτα δεδομένο, μας βοηθά να δούμε τον ίδιο μας τον εαυτό με άλλο μάτι, πιο κριτικό. Όπως είπε ο θεμελιωτής τής εθνοψυχιατρικής, ο γαλλο-αμερικανός, Ζορζ Ντεβρέ (Georges Devereux), «έπρεπε να περάσω χρόνο με τους [Ινδιάνους] Μοχάβε [τής Καλιφόρνιας], για να καταλάβω τον Φρόιντ». Όπως είπε ο γάλλος φιλόσοφος Εμανουέλ Λεβινάς « ο Άλλος με κάνει να προχωρώ γιατί με αναγκάζει να πάψω να επικεντρώνομαι στον εαυτό μου».

Η Ελλάδα, όπως και πολλές άλλες χώρες, βρίσκεται σε μια πολύχρονη μεταβατική φάση από μια χώρα που πατούσε με το ένα πόδι στην Ανατολή και το άλλο στη Δύση, σε μια αμιγώς δυτική χώρα. Έτσι, το βασικό πολιτισμικό πλαίσιο των Ελλήνων, της κυρίαρχης πολιτισμικής ομάδας στην Ελλάδα, αλλάζει σταδιακά προς το «δυτικότερο». Η αλλαγή αυτή σηματοδοτείται από συγκρούσεις ανάμεσα στην παλιά και τη νέα αξιακή πραγματικότητα, που μπορεί να επηρεάζουν την εκδήλωση ψυχοπαθολογίας στους Έλληνες. Σχηματικά, οι συγκρούσεις αυτές αφορούν μια μετακίνηση τού ανθρώπου από ένα κοινωνικό μοντέλο με την οικογένεια στο επίκεντρό του προς ένα μοντέλο ατομοκεντρικό. Οι σχέσεις αλληλεξάρτησης και αλληλοβοήθειας που χαρακτήριζαν την ελληνική οικογένεια τώρα αντικαθίστανται από την ανάγκη για ανεξαρτησία. Οι ηλικιωμένοι παραμερίζονται. Η απόκτηση υλικών αγαθών γίνεται ολοένα και πιο επιτακτική ως ανάγκη, σε αντίθεση με τη σχετική λιτότητα που χαρακτήριζε προηγούμενες γενιές, ενώ η παράδοση συχνά θεωρείται σαν άχρηστο βαρίδιο, παρά σαν μια ζώσα σύνδεση με τις πολιτισμικές μας ρίζες.

Διαπολιτισμική και κλινική πρακτική

Κατά την κλινική πράξη, ο ψυχίατρος οφείλει να μάχεται συνειδητά τα στερεότυπα που ο ίδιος – όπως κάθε άνθρωπος – αναπόφευκτα έχει, πάντα με γνώμονα το καλό τού ασθενούς. Άλλωστε, η σωστή διαπολιτισμική ευαισθητοποίηση καθιστά σαφές το πόσο λαθεμένη είναι η θεώρηση ενός συνανθρώπου μας μέσα από στερεότυπα. Καθώς θα εγκαθίσταται η θεραπευτική σχέση ανάμεσα στον γιατρό και στον ασθενή, ο ψυχίατρος θα αντιλαμβάνεται ολοένα και περισσότερο πως όπως υπάρχουν στερεότυπα για τους άλλους, έτσι υπάρχουν και γι’αυτόν! Η διαπολιτισμική ψυχιατρική είναι μια διαρκής άσκηση ενσυναίσθησης και συνειδητοποίησης, καθώς και μια ευκαιρία αμφισβήτησης καταστάσεων που θεωρούνται δεδομένες από τους πολλούς.

Ο ψυχίατρος οφείλει να έχει διαπολιτισμικές ευαισθησίες. Οφείλει να έχει υπόψη του ότι, ναι μεν κάθε άνθρωπος είναι μοναδικός ως προσωπικότητα, αλλά έχει και ένα συγκεκριμένο πολιτισμικό προφίλ που ενδεχομένως να επηρεάζει την εικόνα τής νόσου του. Οφείλει να διερευνήσει τη σημασία που έχει για τον συγκεκριμένο ασθενή το πολιτισμικό του προφίλ και να διερευνήσει τον βαθμό ένταξης του ασθενούς στην κοινωνία και κατά πόσο ο ασθενής διαθέτει σύστημα στήριξης. Ένα απλό θετικό σχόλιο σχετικά με την χώρα καταγωγής ενός μετανάστη ασθενούς μπορεί να κάνει θαύματα στην ιατρική πράξη γιατί ο γιατρός αμέσως περνάει το μήνυμα στον ασθενή ότι δεν τον θεωρεί σαν τμήμα μιας άμορφης, εχθρικής μάζας, αλλά σαν έναν άνθρωπο με αξιοπρέπεια, σαν έναν άνθρωπο που κουβαλάει κι αυτός, όπως κάθε άνθρωπος, τον πολιτισμό του.

Ένας γιατρός, κυρίως αν δουλεύει σε κάποιο δημόσιο νοσοκομείο ή ιατρείο, αποτελεί μια μορφή εξουσίας που, στα μάτια ενός μετανάστη ή πρόσφυγα ασθενούς, μπορεί να ταυτίζεται με άλλες μορφές εξουσίας (αστυνομία, στρατός, κρατική γραφειοκρατία κ.λπ.) και να του δημιουργεί αίσθημα φόβου. Ο γιατρός πρέπει να καθησυχάσει τον φόβο που μπορεί να νιώθει ο ασθενής του απέναντι σε κοινωνικούς στρεσογόνους παράγοντες, προκειμένου να δημιουργηθεί η θεραπευτική συμμαχία. Ο γιατρός πρέπει να σεβαστεί και να μην υποτιμά την ανάγκη τού ασθενούς να επικοινωνήσει στη γλώσσα του, πόσο μάλλον που στην ψυχιατρική, σε αντίθεση με όλες τις άλλες ειδικότητες, η γλώσσα είναι ο κυρίαρχος τρόπος επικοινωνίας αλλά και θεραπευτικής προσέγγισης τού ασθενούς.

Αυτή η βαθύτατα ανθρωποκεντρική αντιμετώπιση τού ασθενούς τού εξασφαλίζει τον σεβασμό στην ανθρώπινη αξιοπρέπειά του και δημιουργεί γερές βάσεις για μια σωστή θεραπευτική συμμαχία, κυρίως αν ο ασθενής ανήκει σε κάποια δαιμονοποιημένη εθνική ομάδα, όπως π.χ. οι Πακιστανοί στην Ελλάδα ή οι Έλληνες στη Γερμανία.

Κατά τη διερεύνηση της ψυχιατρικής νόσου, ο γιατρός πρέπει να ερμηνεύει προσεκτικά τη γλώσσα τού σώματος τού ασθενούς και τον τρόπο περιγραφής των συμπτωμάτων του, προσπαθώντας να κατανοήσει τη γενικότερη εικόνα. Είναι σημαντικό να ληφθούν υπ’όψη οι αντιλήψεις τού ασθενούς σχετικά με την ψυχιατρική νόσο, αλλά και οι ανησυχίες του σχετικά με το πιθανό στίγμα που ο ασθενής νιώθει ότι μπορεί να αποκτήσει με μια πιθανή διάγνωση.

Με αυτούς τους τρόπους εγκαθίσταται σχέση εμπιστοσύνης ανάμεσα στον γιατρό και τον ασθενή, που ευοδώνει τη θεραπευτική σχέση, αφού ο γιατρός δείχνει στον ασθενή ότι τον σέβεται ως προσωπικότητα, σέβεται τις πολιτισμικές του ιδιαιτερότητες, και ότι σε τελική ανάλυση, τον βλέπει ως άνθρωπο και όχι ως στερεότυπο.

Ενσυναίσθηση και κατανόηση, λοιπόν. Το αντίθετο τής αγάπης δεν είναι το μίσος, αλλά η αδιαφορία προς τον συνάνθρωπο. Η φιλανθρωπία, όπως είπε ο μεγάλος μας λογοτέχνης, ο Στρατής Μυριβήλης, απαιτεί την υποταγή τού ευεργετημένου, και η πολυδιαφημισμένη ανεκτικότητα των κοινωνιών δεν είναι παρά μια μορφή αδιαφορίας απέναντι στη διαφορετικότητα. Δεν είναι τυχαίο, για να αναφέρω και τη φίλη μας την Άνγκελα Μέρκελ, που τα «μούλτι-κούλτι» πειράματα των χωρών της Δύσης έχουν αποτύχει. Πρέπει να αντικαταστήσουμε την ανεκτικότητα με το ενδιαφέρον, πρέπει να εμπεριέξουμε τον Άλλο και να τον βοηθήσουμε να σταθεί στα πόδια του με την αξιοπρέπεια που αρμόζει αυτοδικαίως σε κάθε άνθρωπο γιατί πηγάζει από την ίδια την ιδιότητά του ως ανθρώπου. Κι αυτό, ασχέτως των πολιτικών πεποιθήσεων που μπορεί να έχουμε ως πολίτες για τα θέματα της μετανάστευσης. Γιατί η ψυχιατρική, όπως και ολόκληρη η ιατρική, είναι βαθύτατα ανθρωποκεντρική και ως τέτοια, υπερβαίνει τα πολιτικά θέματα.

Νοσολογία και εθνοψυχιατρική

Η διαπολιτισμική ψυχιατρική μελετά τη σχετικότητα της ψυχικής νόσου στους πληθυσμούς που προαναφέρθηκαν σε σχέση με τον πληθυσμό αναφοράς.

Ο γερμανός Έμιλ Κρέπελιν (Emil Kraepelin), ο πατέρας της επιστημονικής ψυχιατρικής, είχε ενθουσιαστεί όταν, κατά το ταξίδι του στην Ιάβα το 1896, αναγνώρισε χαρακτηριστικά τής «dementia praecox» («πρώιμη άνοια») στον τοπικό πληθυσμό. Ο ενθουσιασμός του οφειλόταν στη συνειδητοποίηση των πανανθρώπινων χαρακτηριστικών τής νόσου που αργότερα θα ονομαστεί «σχιζοφρένεια».

Αν και η σχιζοφρένεια έχει την ίδια επίπτωση σε όλους τους πληθυσμούς, υπάρχει ο κίνδυνος να υπερδιαγιγνώσκεται όταν ο ψυχίατρος δεν είναι διαπολιτισμικά ευαισθητοποιημένος. Εκφράσεις ή δοξασίες που θεωρούνται φυσιολογικές σε ένα πολιτισμικό πλαίσιο μπορεί να παρεξηγούνται σε ένα άλλο. Έτσι, π.χ., ένας έλληνας ασθενής με κατάθλιψη που θα πει στον ψυχίατρό του ότι νιώθει ότι «ματιάζεται» εύκολα δεν θα παρεξηγηθεί αν ο γιατρός του είναι Έλληνας ή Τούρκος ή Άραβας. Αν ο γιατρός του είναι Γιαπωνέζος, όμως, ενδέχεται να ερμηνεύσει την πολιτιστική δοξασία τού «ματιάσματος» κυριολεκτικά, να την περιγράψει ως «ιδέες επίδρασης» και να αρχίσει να αντιμετωπίζει τον έλληνα ασθενή σαν ψυχωτικό ή σχιζοφρενή.

Οι μετανάστες και οι πρόσφυγες ζουν σε περιβάλλον με αυξημένους στρεσογόνους παράγοντες. Τυχόν δυσκολίες στην προσαρμογή στη νέα πραγματικότητα ή αδυναμία σωστής κατανόησης της νέας γλώσσας μπορεί να δημιουργήσουν σε κάποιους ανθρώπους μια παρανοειδή διάθεση. Είναι χρέος τού ψυχιάτρου να μπορεί να αναγνωρίσει τις συνθήκες αυξημένου στρες και να δει τα συμπτώματα του ασθενούς μέσα σε αυτό το πλαίσιο.

Δεν είναι τυχαίο ότι στην Ολλανδία, μετά τα γεγονότα τής 11^ης Σεπτεμβρίου στις ΗΠΑ, τη δολοφονία ενός σκηνοθέτη από έναν μαροκινό ισλαμιστή, αλλά και την αυξανόμενη καχυποψία των Ολλανδών απέναντι σε «δυνητικούς τρομοκράτες», οι μαροκινοί μετανάστες διαγιγνώσκονται με σχιζοφρένεια σε ποσοστό δύο φορές υψηλότερο από ό,τι οι μαροκινές μετανάστριες ή οι Μαροκινοί στο Μαρόκο.

Ένας διαπολιτισμικά ευαισθητοποιημένος ψυχίατρος πρέπει να μπορεί να αντιληφθεί, για παράδειγμα, την αίσθηση ντροπής και ακύρωσης που βιώνει ένας μετανάστης ή ένας πρόσφυγας από μια αυστηρά πατριαρχική κοινωνία, όπως π.χ. η αφγανική, όταν μια γυναίκα υπάλληλος στο νοσοκομείο, στην εφορία ή στο ταχυδρομείο τού λέει «όχι».

Ακόμη, υπερβατικές και θρησκευτικές εμπειρίες μπορεί να παρερμηνευθούν σαν ψευδαισθήσεις και οι άνθρωποι που τις βιώνουν να θεωρηθούν σχιζοφρενείς ή μανιακοί. Τέτοιες εμπειρίες είναι η γλωσσολαλία στους αμερικανούς προτεστάντες ή το «κατέβασμα του αγίου», δηλαδή η αντιλαμβανόμενη κατάληψη του σώματος ενός πιστού από το πνεύμα μιας θεότητας, στις αφρικανικής προέλευσης πνευματιστικές και πολυθεϊστικές θρησκείες τής Νότιας και Κεντρικής Αμερικής (καντομπλέ, ουμπάντα, σαντερία).

Οι διαταραχές τού συναισθήματος από την άλλη, μπορεί να υποδιαγιγνώσκονται, γιατί σε πολλά πολιτισμικά πλαίσια το καταθλιπτικό συναίσθημα μάλλον σωματοποιείται, παρά ψυχικοποιείται, σε βαθμό που μπορεί να διαλάθει της προσοχής τού γιατρού. Ένας έλληνας καταθλιπτικός ασθενής που θα παραπονεθεί σε έναν αμερικανό ψυχίατρο ότι «έχει τα νεύρα του» ή ότι νιώθει «πως το κεφάλι του πάει να σπάσει» μπορεί να μη γίνει αντιληπτός ως καταθλιπτικός. Πολλές εκφράσεις που περιγράφουν μια εικόνα σωματοποίησης αποδεκτή σε ένα πολιτισμικό πλαίσιο, μπορεί να παρερμηνευθούν σε ένα άλλο. Π.χ. ένας έλληνας ασθενής που θα μιλήσει σε έναν ξένο γιατρό για τα «μυρμηγκιάσματα» που νιώθει, μπορεί να παρερμηνευθεί («ο ασθενής νιώθει ότι περπατούν πάνω του μυρμήγκια») και να διαγνωστεί ως ψυχωτικός ή αλκοολικός που πάσχει από αρχόμενο τρομώδες παραλήρημα!

Πολλοί μετανάστες ή πρόσφυγες μπορεί να εμφανίζουν αντιδραστική κατάθλιψη που να διαγιγνώσκεται λανθασμένα ως μείζων κατάθλιψη από έναν ψυχίατρο που δεν έχει λάβει γνώση των συνθηκών τής ζωής τού συγκεκριμένου ανθρώπου.

Οι αγχώδεις διαταραχές είναι συχνές σε μετανάστες και πρόσφυγες. Πολλοί πρόσφυγες πάσχουν από μετατραυματική διαταραχή στρες ή από κρίσεις πανικού. Χρειάζεται, όμως, προσοχή ώστε συγκεκριμένες πολιτισμικές συμπεριφορές να ερμηνεύονται σωστά. Π.χ., η συνήθεια πολλών Ελλήνων να κάνουν τον σταυρό τους όταν περνούν μπροστά από μια εκκλησία δεν πρέπει να διαγνωστεί ως ιδεοψυχαναγκαστική διαταραχή (εκτός κι αν η ψυχική πίεση που ωθεί τον άνθρωπο σε αυτήν τη συμπεριφορά μαρτυρά το αντίθετο). Επίσης, η συνήθεια αρκετών Μουσουλμανίδων τής μειονότητας στη Θράκη να μη μένουν παρά ελάχιστες ώρες εκτός σπιτιού, που είναι απόρροια πολιτισμικών κανόνων συμπεριφοράς, δεν πρέπει να εκλαμβάνεται ως αγοραφοβία.

Οι διασχιστικές αντιδράσεις και οι αντιδράσεις μετατροπής μπορεί να είναι συχνότερες σε πληθυσμούς μεταναστών ή σε μειονοτικούς πληθυσμούς με χαμηλό μορφωτικό επίπεδο.

Οι εξαρτήσεις επηρεάζονται και αυτές από το πολιτισμικό περιβάλλον.

Η χρήση κάποιων εξαρτησιογόνων ουσιών μπορεί να είναι κοινωνικά αποδεκτή σε κάποιους πληθυσμούς, ενώ να θεωρείται απαγορευμένη σε άλλους. Π.χ. στη Βολιβία είναι ευρύτατα διαδεδομένο το μάσημα φύλλων κόκας, του φυτού από το οποίο εξάγεται η κοκαΐνη, ενώ στην όμορη Βραζιλία, η κατοχή τής παραμικρής ποσότητας φύλλων κόκας είναι ποινικό αδίκημα.

Η κατάχρηση κάποιων εξαρτησιογόνων ουσιών μπορεί να φανερώνει μια μεγαλύτερη ή μικρότερη ψυχοπαθολογία, αναλόγως με το πολιτισμικό πλαίσιο στο οποίο συμβαίνει. Έτσι, ένας ευρωπαίος αλκοολικός, που ζει σε μια κοινωνία που αποδέχεται τη χρήση (ενδεχομένως και κατάχρηση) αλκοόλ, έχει σαφώς λιγότερη ψυχοπαθολογία από ό,τι ένας μουσουλμάνος αλκοολικός, που ζει σε μια χώρα όπου απαγορεύεται η ελεύθερη διάθεση τού αλκοόλ, ουσία της οποίας η χρήση συνοδεύεται από σημαντικές πολιτισμικές απαγορεύσεις ή ταμπού.

Αφού ειπώθηκαν όλα τα παραπάνω, είναι χρήσιμο να αναφερθεί ότι ο διαπολιτισμικά ευαισθητοποιημένος ψυχίατρος είναι πάνω από όλα ψυχίατρος, και καλείται να διαπιστώσει αν τα συμπτώματα που παρουσιάζει ο ασθενής του θεωρούνται όντως φυσιολογικά μέσα στο πολιτισμικό του πλαίσιο ή αν έχουν αρχίσει να αποκτούν χαρακτήρες ψυχιατρικής νόσου. Π.χ., έχει διαφορά να χρησιμοποιεί ένας έλληνας καταθλιπτικός την έκφραση «με μάτιαξαν», ενδεχομένως μεταφορικά, για να δώσει στον γιατρό να καταλάβει πώς νιώθει ή αν χρησιμοποιεί την έκφραση αυτή ενταγμένη μέσα σε ένα γενικότερο παραλήρημα.

Οι έννοιες Illness – Disease – Sickness

Ο αμερικανός ψυχίατρος και ανθρωπολόγος Άρθουρ Κλάινμαν (Arthur Kleinman) εισήγαγε την τριάδα των όρων Illness – Disease – Sickness για να περιγράψει το τριδιάστατο βίωμα τής νόσου.

Με τον όρο Illness, ο Κλάινμαν εννοεί το υποκειμενικό βίωμα τής νόσου, τη συμβολική αντίληψη τής νόσου σε προσωπικό επίπεδο και τις ψυχολογικές αλλαγές που είναι απαραίτητες ώστε ο ασθενής να αντιμετωπίσει τη νόσο του.

Με τον όρο Disease, ο Κλάινμαν εννοεί την αντικειμενική ύπαρξη τής νόσου, τη διάγνωση που θέτουν οι γιατροί.

Τέλος, με τον όρο Sickness, ο Κλάινμαν εννοεί τον κοινωνικό αντίκτυπο της νόσου, δηλαδή, όλους αυτούς τους παράγοντες που δεν είναι ιατρικοί, ούτε ψυχολογικοί, αλλά επηρεάζουν την πορεία μιας νόσου.

Περί εθνοψυχοφαρμακολογίας και άλλων διχογνωμιών σχετικά με την εθνοψυχιατρική

Η εθνοψυχιατρική έχει κρατήσει ένα γενικά χαμηλό προφίλ επειδή συχνά βρίσκεται στο επίκεντρο διχογνωμιών σχετικά με τον ρόλο της και τη χρησιμότητά της.

Μεγάλες αντιδράσεις σημειώνονται γύρω από την εθνοψυχοφαρμακολογία, δηλαδή τον κλάδο της φαρμακολογίας που, σε συνδυασμό με τους εθνοψυχιάτρους, μελετά την αποτελεσματικότητα διαφόρων ψυχιατρικών φαρμάκων σε πληθυσμούς διαφορετικής καταγωγής. Ορμώμενοι από την πρόοδο της γενετικής, που έχει εντοπίσει διαφορές στα γονίδια που ρυθμίζουν τη φαρμακοκινητική και τη φαρμακοδυναμική ανάμεσα σε διαφορετικούς πληθυσμούς, οι εθνοψυχοφαρμακολόγοι ερευνούν τη δυνατότητα ανακάλυψης φαρμάκων με βέλτιστη δράση πάνω σε έναν συγκεκριμένο πληθυσμό.

Προς το παρόν δεν υπάρχει κάποιο τέτοιο φάρμακο για τους ψυχιατρικούς ασθενείς. Το μόνο φάρμακο για ειδικό πληθυσμό που υπάρχει έχει κυκλοφορήσει στις ΗΠΑ, είναι ένα καρδιολογικό σκεύασμα που συνδυάζει τις ουσίες δινιτρική ισοσορβίδη και υδραλαζίνη, και θεωρείται ότι προστατεύει κατ’εξοχήν τους Αφρο-αμερικανούς από καρδιακές νόσους. Η κυκλοφορία αυτού του φαρμάκου συνοδεύτηκε από έντονες αντιδράσεις τής αφρο-αμερικανικής κοινότητας, η οποία θεώρησε την αντιμετώπισή της ως ξεχωριστής βιολογικής κατηγορίας ανθρώπων ως βαθύτατα προσβλητική και ρατσιστική. Αν και η πολεμική αφορούσε ένα καρδιολογικό φάρμακο, θα μπορούσε εύκολα να αφορά και ένα ψυχιατρικό φάρμακο.

Η γνώμη του ομιλητή είναι ότι οποιαδήποτε συζήτηση γίνεται περί εθνοψυχιατρικής ή διαπολιτισμικής ψυχιατρικής πρέπει θεωρεί τις ανθρώπινες ομάδες ως πολιτισμικά και όχι ως βιολογικά σύνολα. Μέσα στην πολλών δεκάδων χιλιετιών πορεία του, το ανθρώπινο γένος έχει αναμειχθεί τόσο, ώστε να είναι αδύνατη η απόλυτη κατηγοριοποίησή του σε βιολογικά σύνολα. Στις αρχές της δεκαετίας τού 1990, οι γενετιστές έκαναν κυριολεκτικά απόβαση στην Ισλανδία, θεωρώντας ότι οι Ισλανδοί είναι ίσως ο περισσότερο γενετικά ομοιόμορφος πληθυσμός τού πλανήτη εξαιτίας τής χιλιετούς απομόνωσης τής Ισλανδίας από τον υπόλοιπο κόσμο, και άρα, ο καταλληλότερος πληθυσμός για βασική γονιδιακή έρευνα. Προς μεγάλη τους έκπληξη, όμως, ανακάλυψαν ότι ακόμη και οι από χιλιετίας απομονωμένοι Ισλανδοί μοιράζονταν γονίδια με Κέλτες, Άγγλους και Γερμανούς, και όχι μόνο με τους λοιπούς Σκανδιναβούς.

Συνεπώς, δεν υπάρχουν βιολογικά καθορισμένες φυλές, ή αν προτιμάτε, υπάρχει μία μόνο φυλή, η ανθρώπινη. Αναμφισβήτητα υπάρχουν γονιδιακές διαφορές από τον έναν πληθυσμό στον άλλο, αλλά οι διαφορές αυτές δεν δημιουργούν πληθυσμούς με γονιδιακά στεγανά. Η ραγδαία πρόοδος της γενετικής υπόσχεται να εξαλείψει συγγενείς και εκφυλιστικές νόσους μέσω της γονιδιακής θεραπείας και να δώσει ελπίδα σε εκατομμύρια πασχόντων συνανθρώπων μας στο εγγύς μέλλον, αλλά οι θεραπείες στις οποίες αναφέρονται οι γενετιστές θα είναι εξατομικευμένες και θα αφορούν τον κάθε ασθενή ξεχωριστά. Όταν το ανθρώπινο DNA είναι κατά 95% όμοιο με αυτό τού χιμπατζή, του κοντινότερου εξελικτικά συγγενούς μας, δεν μπορούμε να μιλάμε με αξιοπιστία για γενικευμένες γονιδιακές διαφορές ανάμεσα σε ανθρώπινους πληθυσμούς. Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι πριν από μόλις 7.000 γενιές, πριν από μόλις 200.000 χρόνια, οι πρόγονοι όλων ανεξαιρέτως των 7 δις ανθρώπων που ζουν σήμερα στη Γη κατοικούσαν σε διάφορες περιοχές τής πατρίδας των homo sapiens, στη Μεγάλη Ρηγματογενή Κοιλάδα της ανατολικής Αφρικής, εκεί όπου σήμερα βρίσκονται η Αιθοπία και η Κένυα.

Ακόμη και στις ΗΠΑ όπου οι πολίτες χωρίζονται σε «φυλετικές» κατηγορίες για στατιστικούς λόγους, ο διαχωρισμός είναι καθαρά πολιτισμικός. Έτσι, ο 44^ος και 45^ος Πρόεδρος της χώρας Μπαράκ Ομπάμα θεωρείται «Αφροαμερικανός», παρά το γεγονός ότι η μητέρα του ήταν «Καυκάσια», ενώ ένας μαύρος Κουβανός κατατάσσεται στους «Ισπανογενείς», μαζί με τους Μεξικανούς που έχουν στην πλειοψηφία τους ινδιάνικα χαρακτηριστικά.

Είναι σημαντικό να θυμόμαστε ότι η έννοια του «πολιτισμού είναι μία μαθημένη έννοια. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν είναι υπαρκτή ή ότι δεν είναι πάρα πολύ σημαντική και καθοριστική για τη διαμόρφωση της προσωπικότητας, δεν παύει όμως να είναι μια επίκτητη πτυχή τής ταυτότητας τού ανθρώπου. Ο διαπολιτισμικά ευαισθητοποιημένος ψυχίατρος καλείται να συνειδητοποιήσει αυτήν την αλήθεια και να τη διαχειριστεί με υπευθυνότητα.