Η σκλήρυνση κατά πλάκας, στην πιο συνηθισμένη της μορφή, εκφράζεται με «ώσεις», επεισόδια δηλαδή εμφάνισης ή έξαρσης διαφόρων νευρολογικών συμπτωμάτων και σημείων. Ως προς αυτό, η σκλήρυνση κατά πλάκας μοιάζει με πολλά άλλα χρόνια νοσήματα, νευρολογικά ή μη, με χαρακτηριστικά απρόβλεπτη πορεία, όπως για παράδειγμα η νόσος του Grave ή η νόσος των Αδαμαντιάδη-Behçet.

Είναι γενικά γνωστό ότι η εμφάνιση των ώσεων συνδέεται μερικές φορές με άσχετα επεισόδια λοίμωξης (Buljevac et al., 2002; Brown, et al., 2005) και, στις γυναίκες, με τον τοκετό (Confavreux et al., 1995), ενώ οι άλλοι παράγοντες που συσχετίζονται με την επέλευση των ώσεων είναι ο αριθμός των προηγούμενων ώσεων και η διάρκεια της νόσου, το στάδιο της νόσου και το φύλο (Brown et al., 2006; Buljevac et al., 2002 ).

Από την άλλη μεριά, είναι εξαιρετικά διαδεδομένη η αντίληψη (Charcot, 1892; Chelmicka-Schorr & Arnason, 1994) – και οι ίδιοι οι ασθενείς αναφέρουν – ότι διάφορα ψυχοπιεστικά (στρεσογόνα) γεγονότα ή το «άγχος» συνδέονται με την εμφάνιση ώσεων, όπως αυτό συμβαίνει και σε άλλα χρόνια νοσήματα απρόβλεπτης πορείας, όπως αυτά που προαναφέραμε (Matos-Santos et al., 2001; Lee et al. 2003; Karlidag et al., 2003).

Η βιβλιογραφία ωστόσο δεν ξεκαθαρίζει κατά πόσον η συσχέτιση αυτή όντως υπάρχει και κατά πόσον είναι θετική ή αρνητική: ο Charcot, στα τέλη του 19^ου αιώνα, παρατηρούσε ότι οι ασθενείς συνδέουν «περιστάσεις ηθικής τάξεως» με την εκδήλωση των συμπτωμάτων τους, αλλά αναφερόταν μάλλον σε καταστάσεις με διάρκεια («παρατεταμένη θλίψη την οποία γεννά μια παράνομη εγκυμοσύνη» ή «μια αταίριαχτη κοινωνική θέση»). Παραπέμπει ωστόσο και στον «κύριο Moxon του Guy’s Hospital», ο οποίος ανέφερε, στο Lancet του 1873, «μια ισχυρή ψυχική συγκίνηση που ένιωσε η ασθενής βρίσκοντας τον σύζυγό της στο κρεβάτι με μια άλλη γυναίκα» (Charcot, 1892). Πολλές μελέτες που ακολούθησαν, βασισμένες στα ιστορικά των ασθενών, έδειχναν σε κάποιους από αυτούς εξάρσεις κατά τη διάρκεια ή αμέσως έπειτα από περιόδους ασυνήθιστου άγχους (14% των ασθενών, κατά τους Brickner και Simons το 1950, 33% των ασθενών κατά τους McAlpine και Compston το 1952) ή έπειτα από συγκινησιακά ερεθίσματα (25% των ασθενών, κατά τον Pratt, το 1951) (Warren et al., 1982). Κάποιες άλλες μελέτες ωστόσο απέτυχαν να βρουν μια τέτοια σύνδεση. Τα αντιφατικά αποτελέσματα αυτών των μελετών αποδίδονται σε μεθοδολογικές διαφορές (π.χ. προοπτικές ή αναδρομικές μελέτες) ή σε διαφορετικούς ορισμούς των «στρεσογόνων» γεγονότων. Προσπαθώντας να συνοψίσει τα πράγματα με την καθιερωμένη πια «evidence based» λογική, η «Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee» της Αμερικανικής Ακαδημίας Νευρολογίας κατέληξε σε ένδειξη «Class II» τόσο υπέρ όσο και εναντίον της σύνδεσης υψηλών επιπέδων άγχους και επακόλουθης έναρξης των συμπτωμάτων ή και των εξάρσεων της σκλήρυνσης κατά πλάκας (Goodin et al., 1999). Με μικρότερη επιστημονικοφάνεια, αλλά με λίγο μεγαλύτερη ειλικρίνεια, οι Mohr et al. (2004) σε μια μεταανάλυση συνεπέραναν ότι υπάρχει μεν μια σταθερή σύνδεση στρεσογόνων γεγονότων της ζωής και επακόλουθης έξαρσης της νόσου, χωρίς όμως να είναι εφικτό να αποδειχθεί κατά πόσον η σχέση αυτή είναι αιτιακή ή ενδεικτική άλλων παραγόντων που μπορεί να επηρεάζουν τόσο την αντίληψη του άγχους όσο και την έξαρση της νόσου.

Η δυσκολία που θέτει η απάντηση στο ερώτημα της σχέσης «στρεσογόνων» γεγονότων της ζωής, άγχους και εκδήλωσης εξάρσεων στη σκλήρυνση – ή σε οποιοδήποτε άλλο χρόνιο νόσημα – οφείλεται, κατά τη γνώμη μας, στην ασάφεια των ορισμών των εμπλεκομένων παραγόντων. Για να γίνει αυτό κατανοητό ας σταθούμε στη μια και μόνη γνωστή μελέτη στρεσογόνων γεγονότων τα οποία δεν είχαν αναφερθεί από τους ίδιους τους ασθενείς, και λογικά εφόσον οι ασθενείς δεν εμφάνισαν έξαρση της νόσου: κάτω από δεδομένες συνθήκες, στη διάρκεια των βομβαρδισμών από το Ιράκ, οι κάτοικοι του Τελ Αβίβ που έπασχαν από σκλήρυνση κατά πλάκας παρουσίασαν σημαντικά λιγότερες ώσεις από ό,τι παρουσίαζαν μέχρι τότε (Nisipeanu & Korczyn, 1993).

Εκείνα από τα στρεσογόνα γεγονότα που συνδέονται με εξάρσεις αντιπροσωπεύουν ίσως καταστάσεις και περιστάσεις μεγάλης διάρκειας ή τη συναισθηματική κατάσταση του αναφέροντος ατόμου. Και πάλι όμως, μια πρόσφατη μελέτη των Brown et al. (2006, δύο άρθρα) κατέληξε στο ακριβώς αντίθετο συμπέρασμα, ότι δηλαδή η επέλευση των ώσεων μπορεί να προβλεφθεί από οξέα γεγονότα και όχι από χρόνιες δυσκολίες.

Ενώ λοιπόν μοιάζει αναμενόμενο ότι τα στρεσογόνα γεγονότα και το άγχος που τα συνοδεύει θα προκαλούν μια επιδείνωση, θα εκλύουν ή θα επισπεύδουν μία ώση, γεννιούνται ορισμένα ερωτήματα: Κατ’ αρχήν, υπάρχει συσχέτιση; Και αν ναι, τα γεγονότα προκαλούν όντως επιδείνωση ή «προστατεύουν» από αυτήν; Για τι είδους γεγονότα μιλάμε; Ποια δηλαδή είναι τα «στρεσογόνα» γεγονότα; Είναι πάντα δυσάρεστα ή συνδέονται και με ευχάριστες στιγμές; Μήπως κάποια από αυτά έχουν διαφορετική επίδραση στην πορεία της νόσου; Από ποιες παραμέτρους των γεγονότων εξαρτάται αυτό; Και, τέλος, όταν μιλάμε για «άγχος», είναι αυτό αλληλένδετο με τα γεγονότα ή είναι κάτι ανεξάρτητο;

Προσπαθώντας να δώσουμε μια απάντηση σε κάποια από αυτά τα ερωτήματα, πραγματοποιήσαμε, από τον Δεκέμβρη του 2003 μέχρι τον Φεβρουάριο του 2005, μια προοπτική, μακροπρόθεσμη μελέτη, στην οποία πήραμε υπόψη μας τόσο τα χαρακτηριστικά των στρεσογόνων γεγονότων που οι ασθενείς μας κατέγραφαν όσο και τη σχέση τους με τα επακόλουθα επίπεδα άγχους, ούτως ώστε να αξιολογήσουμε τη σημασία που τους αντιστοιχούσε για τις ώσεις που έπονταν. Λάβαμε επιπλέον υπόψη μας και τα παρεμβαλλόμενα επεισόδια λοίμωξης, εφόσον έχουν συσχετισθεί με την εκδήλωση ώσεων. Στη μελέτη αυτή παρακολουθήσαμε μόνο γυναίκες με σκλήρυνση κατά πλάκας, ανά τέσσερις εβδομάδες επί έναν χρόνο, στα Ειδικά Ιατρεία για τη Σκλήρυνση κατά Πλάκας της Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστήμιου της Αθήνας. Οι γυναίκες αυτές είχαν υποστεί τουλάχιστον μια ώση τη χρονιά που προηγήθηκε της μελέτης.

Οι τριανταεπτά γυναίκες που συμμετείχαν κρατούσαν ένα ημερολόγιο με σαφείς οδηγίες όπου σημείωναν τα γεγονότα που θεωρούσαν στρεσογόνα. Τα γεγονότα ταξινομήθηκαν σε 6 κατηγορίες σύμφωνα με τον χαρακτήρα τους: οικογενειακά (από καβγάδες μέχρι διαζύγιο και εγκυμοσύνη), αισθηματικά ή σεξουαλικά (προβλήματα σχέσεων ή σεξουαλικές δυσκολίες), επαγγελματικά ή οικονομικά (αλλαγές στο εργασιακό περιβάλλον, ανεργία, απόλυση, οικονομικές δυσκολίες, κ.λπ.), κοινωνικά (διαπροσωπικά προβλήματα, λάθη συμπεριφοράς), καθημερινά (διακοπές, γιορτές, σπίτι, αυτοκίνητο, αγορές…) και θέματα υγείας ή θάνατοι που αναφέρονταν σε φίλους ή μέλη της οικογένειας. Διαιρέθηκαν σε δύο επίπεδα βαρύτητας, «ήπια» ή «σοβαρά», σε μια κλίμακα 11-100 βαθμών (Holmes and Rahe Social Readjustment Rating Scale) (Holmes & Rahe, 1967).² Τα επίπεδα άγχους αξιολογούνταν με την Κλίμακα βαθμολόγησης Hamilton για το άγχος (Hamilton rating scale for anxiety, HAM-A) (Hamilton, 1969).³ Οι ώσεις και τα επεισόδια λοίμωξης που τους συνέβησαν στη διάρκεια αυτού του χρόνου επιβεβαιώθηκαν σε επιπλέον επισκέψεις.

Συνολικά, στη διάρκεια του χρόνου της μελέτης, καταγράφηκαν 291 στρεσογόνα γεγονότα, 23 «σοβαρά» και 268 «ήπια» (36 ασθενείς ανέφεραν από ένα έως πέντε γεγονότα). Καταγράφηκαν επίσης 37 επεισόδια λοίμωξης και 48 ώσεις (18 ασθενείς είχαν μία ώση, 6 δύο και 6 τρεις ώσεις).

Η στατιστική ανάλυση που έγινε (μοντέλο «survival analysis» του Cox για πολλαπλά επαναλαμβανόμενα γεγονότα) έδειξε ότι η αναφορά τριών ή περισσοτέρων γεγονότων συνδυαζόταν με μια αύξηση κατά 6.7 φορές της πιθανότητας εμφάνισης ώσης στις επόμενες 4 εβδομάδες, ενώ η σοβαρότητα των γεγονότων δεν αύξανε αυτόν τον κίνδυνο. Από την άλλη μεριά, τα υψηλά επίπεδα άγχους συσχετίζονταν ισχυρά με τον αριθμό και τη βαρύτητα των αναφερθέντων ψυχοπιεστικών γεγονότων κατά τη διάρκεια της περιόδου που προηγείτο της ώσης, όπως και με την εκδήλωση της ώσης κατά την επόμενη χρονική περίοδο (ένας βαθμός μεγαλύτερος του 18 στην κλίμακα Hamilton συνδεόταν με 4.2 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ώσης). Τέλος, σύμφωνα και με τη βιβλιογραφία, τα επεισόδια λοίμωξης επίσης συνδέονταν με αυξημένη πιθανότητα ώσης στην αμέσως επόμενη περίοδο.

Ο συνδυασμός του καθενός από τους παράγοντες αυτούς (μεγάλος αριθμός στρεσογόνων γεγονότων, υψηλά επίπεδα άγχους και επεισόδιο λοίμωξης) με την εμφάνιση ώσης βρέθηκε να είναι ανεξάρτητος από τους υπόλοιπους. Αν όμως η αναφορά τριών στρεσογόνων γεγονότων συνέπιπτε με ένα επεισόδιο λοίμωξης, η πιθανότητα ώσης αύξανε θεαματικά, η εμφάνιση ώσης ήταν σχεδόν βέβαιη.

Επομένως, στη μελέτη μας, η αύξηση του κινδύνου ώσης συνδέεται κυρίως με τον αριθμό των στρεσογόνων γεγονότων και όχι τόσο με τη βαρύτητά τους και είναι ίσως αξιοσημείωτο ότι τα αναφερθέντα γεγονότα δεν ήταν όλα αρνητικά ή δυσάρεστα: γεγονότα όπως ο προγραμματισμός των διακοπών, κάποια αγορά (π.χ. αυτοκινήτου ή σπιτιού), εργασιακές μεταβολές προς θετική κατεύθυνση ή η αναγγελία μιας εγκυμοσύνης, όσο ευχάριστα και επιθυμητά και αν είναι, επιβάλλουν μια αλλαγή του τρέχοντος προτύπου της ζωής του ατόμου και, πράγματι, από τις ίδιες τις ασθενείς αναφέρονταν ως στρεσογόνα.

Το πρόβλημα είναι ότι τα περισσότερα από τα γεγονότα αυτά δεν ήταν δυνατόν να χρονολογηθούν εύκολα, όσον αφορά την ακριβή στιγμή έναρξής τους ή τη διάρκειά τους (π.χ. ένα διαζύγιο, προβλήματα σχέσεων, αγορά ενός αυτοκινήτου, κ.λπ.). Επιπλέον, πολλά από αυτά περιγράφονταν μέσα σε ένα πλαίσιο σχετικών περιστάσεων (για παράδειγμα, ένας καβγάς στη δουλειά μέσα σε ένα ήδη δυσάρεστο εργασιακό περιβάλλον). Κατά συνέπεια, αν και οι ασθενείς συμπλήρωναν τα ημερολόγιά τους τουλάχιστον μια φορά την εβδομάδα, δεν συσχετίσαμε συγκεκριμένα γεγονότα με τις ώσεις που έπονταν – ένα προς μία –, αλλά θεωρήσαμε την αναφορά τους ως περιγραφή μιας ολόκληρης περιόδου τεσσάρων εβδομάδων.

Πολύ λογικά μπορεί να υποτεθεί ότι οι μεταβολές των επιπέδων του άγχους σχετίζονται με τα προηγούμενα γεγονότα της ζωής, όπως όμως και ότι η αναφορά στρεσογόνων γεγονότων μπορεί καθ’ εαυτή να είναι ένας δείκτης του άγχους. Πράγματι, η αναφορά τριών ή περισσοτέρων γεγονότων στην περίοδο των 4 εβδομάδων συνδυαζόταν με μια αύξηση πολλών βαθμών (7 και περισσότερων) στην κλίμακα HAM-A για την προηγούμενη περίοδο. Η ισχυρή σύνδεση που φαίνεται να υπάρχει μεταξύ αριθμού και βαρύτητας των αναφερθέντων στρεσογόνων γεγονότων και των επιπέδων άγχους και η παρόμοια συσχέτιση και των δύο με τον κίνδυνο ώσης δείχνουν ότι οι δύο αυτοί παράγοντες (αριθμός των αναφερθέντων στρεσογόνων γεγονότων και επίπεδα άγχους) συνιστούν πιθανώς διαφορετικές εκφράσεις του ίδιου υποκείμενου συγκινησιακού φαινομένου, το οποίο μοιάζει να παίζει έναν σημαντικό ρόλο στην πορεία της νόσου.

Εννοείται ότι έχουν δοθεί πολλές ερμηνείες για τον συνδυασμό των στρεσογόνων γεγονότων με τις ώσεις, οι οποίες έχουν συζητηθεί εκτενώς σε σχέση με τις τροποποιήσεις που υφίστανται οι μηχανισμοί φλεγμονής (π.χ. Chelmicka-Schorr & Arnason, 1994; Ackerman et al., 2003) που συσχετίζονται με τις ώσεις στη σκλήρυνση κατά πλάκας (Compston & Coles, 2002). Για κάποιους συγγραφείς, το άγχος ίσως απλώς εκλύει την κλινική έκφραση πλακών οι οποίες προϋπήρχαν (Poser, 1980; Poser, 1981; Mohr et al., 2000).

Συμπέρασμα

Ο μεγάλος αναφερόμενος αριθμός στρεσογόνων γεγονότων (και όχι η βαρύτητά τους μεμονωμένα, ούτε και η θετική ή αρνητική ποιότητά τους), τα υψηλά επίπεδα άγχους και τα επεισόδια λοίμωξης, βρέθηκαν να έχουν μια ανεξάρτητη σημαντική συσχέτιση με αυξημένο κίνδυνο ώσης σε ασθενείς που πάσχουν από σκλήρυνση κατά πλάκας. Ωστόσο, τα υψηλά επίπεδα άγχους και η αναφορά πολλών στρεσογόνων γεγονότων σχετίζονται στενά, πράγμα που δείχνει ότι οι δύο παράγοντες μπορεί στην πραγματικότητα να αποτελούν διαφορετικές όψεις ενός κοινού υποκείμενου παράγοντα.’