Η φαινομενολογική προσέγγιση στην Ψυχιατρική απέδωσε έναν κεντρικό ρόλο στην κατανόηση και την εξήγηση του κλινικού υλικού. Η συνεισφορά του Karl Jaspers εγγράφεται σε μία διπλή συνέχεια τόσο κλινική-ψυχιατρική όσο και φιλοσοφική, που διατρέχει όλο τον 19^ο αιώνα και ιδιαίτερα το δεύτερο του μισό. Η ιδιαίτερη συνεισφορά της φαινομενολογικής του προσέγγισης αφορά τη μελέτη του υποκειμενικού βιώματος των ασθενών, παίρνοντας μάλιστα κάποιες αποστάσεις με τη νοσογραφία του Emil Kraepelin, που την θεώρησε ως υπερβολικά «αντικειμενική».

Τα ερωτήματα που καλούμαστε να προσεγγίσουμε σήμερα είναι:

Ποιο είναι το γενικό περίγραμμα της φαινομενολογικής ψυχοπαθολογίας του Jaspers στη μελέτη των ψυχικών διαταραχών, της ψυχικής δυσφορίας και της ανώμαλης / δυσπροσαρμοστικής συμπεριφοράς.

Ποια η επιρροή της φαινομενολογίας, αλλά και άλλων προσεγγίσεων στη διαμόρφωση των διεθνών διαγνωστικών συστημάτων, όπως το Diagnostic and Statistical Manuals of Mental Disorders (DSM.) της Αμερικάνικης Ψυχιατρικής Εταιρείας και το International Statistical Codification of Diseases and Related Health Problems (ICD) του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.

Ερωτήματα που τίθενται από την κωδικοποίηση των νόσων που έχουν εισάγει στη συνεχή εξέλιξή τους τα DSM και ICD.

Δεν γνωρίζω γερμανικά και είχα πρόσβαση στη γαλλική μετάφραση της τρίτης γερμανικής έκδοσης του 1922 [1]. Στην εισαγωγή του Jaspers (από τη δεύτερη έκδοση του 1913), μπορούμε να διακρίνουμε τις αρχές που διατρέχουν το σύνολο του έργου του: (α) Η ψυχιατρική πράξη αποβλέπει στον άνθρωπο ως σύνολο, (β) Ο ψυχίατρος στην εργασία του έχει ν’ ασχοληθεί με ερωτήματα απόλυτα εξατομικευμένα. Οι ατομικές περιπτώσεις επιβάλουν στον ψυχίατρο ν’ αναζητήσει ως ψυχοπαθολόγος τους γενικούς κανόνες και τις έννοιες.

Οι δύο προηγούμενες αρχές συζητιούνται πολύ στις μέρες μας, προ του κινδύνου ισοπεδωτικών πρακτικών για μια πραγματικά εξατομικευμένη προσέγγιση. Οι επιστημονικές ανακαλύψεις παρασύρουν την ψυχιατρική σε έντονα τεχνοκρατικούς δρόμους, ενώ μορφές υπερ-κωδικοποίησης της κλινικής προσέγγισης υπακούουν στη γενικευμένη επιταγή για μείωση του κόστους των υπηρεσιών υγείας.

• Για τον ψυχίατρο, άνθρωπο ζώντα, κατανοούντα και ενεργό η επιστήμη είναι ένα βοηθητικό μέσο, ενώ για τον ψυχοπαθολόγο είναι ο σκοπός –δεν περιγράφει και αναλύει το ατομικό, αλλά το γενικό. Είναι καλό να έχουμε κατά νου ότι η κλινική πράξη, η γνώση των ψυχοπαθολογικών μηχανισμών και τα επιστημονικά επαληθεύσιμα μέρη τους αποτελούν διακριτές συνιστώσες μιας πορείας, όχι αναγκαστικά σε πορεία σύγκλισης.
• Υπάρχουν σύνορα που δεν πρέπει να διαβεί κατά λάθος ο ψυχοπαθολόγος. Ένα σύνορο είναι ότι ποτέ δεν μπορεί να αποδομήσει πλήρως το άτομο σε μια σειρά ψυχολογικών εννοιών. Από την άλλη υπάρχει ένα τεράστιο πεδίο που πρέπει να κατακτήσει πλήρως… Υπάρχουν πράγματα που μπορεί να κατανοήσει, αισθανθεί και προβλέψει, αλλά δεν μπορεί να συλλάβει και να ελέγξει. Η προειδοποίηση του Jaspers κατά του αναγωγισμού, ψυχολογικού, αλλά, θα πρόσθετα, και βιολογικού είναι σαφής.
• Οι ηθικές, αισθητικές και μεταφυσικές εκτιμήσεις διαφέρουν πλήρως από τις ψυχοπαθολογικές. Αυτή η αρχή επαληθεύεται σε κάθε σοβαρή προσπάθεια κλινικής προσέγγισης των ασθενών, της αφήγησης των βιωμάτων τους. Η επιστήμη απαιτεί μια σκέψη με έννοιες, μεταδόσιμη και συστηματική. Μόνο τότε η ψυχοπαθολογία μπορεί να λέγεται επιστήμη. Ό,τι στην ψυχιατρική είναι «γνώση» και τέχνη (art) δεν μπορεί να εκφραστεί επιστημονικά. Το πολύ να μεταδοθεί δια μέσου προσωπικών σχέσεων σε δεκτικά άτομα. Η Ψυχιατρική εκπαίδευση είναι κάτι παραπάνω από μετάδοση εννοιών, κάτι παραπάνω από επιστημονική πληροφορία.
• Το πεδίο της ψυχοπαθολογίας εκτείνεται σε όλο τον ψυχικό χώρο και παίρνει την μορφή σημαντικών εννοιών διαρκώς ανανεούμενων… Ανάμεσα στη γνώση και την επιστήμη δεν υπάρχουν οριστικά σύνορα ή μάλλον τα σύνορα της επιστήμης μετατοπίζονται όλο και βαθύτερα στον τομέα της γνώσης. Οι θέσεις αυτές αφήνουν περιθώριο στη διαίσθηση, τις ψυχοπαθολογικές θεωρητικοποιήσεις, χωρίς να κάνουν έκπτωση σε ότι μπορεί να είναι η τεκμηριωμένη επιστημονική προσέγγιση.
• To αντικείμενο της ψυχοπαθολογίας είναι: Η πραγματική και συνειδητή ψυχική δραστηριότητα. Θέλουμε να ξέρουμε τι ζουν και τι αισθάνονται οι άνθρωποι και πώς το κάνουν. Θέλουμε να ξέρουμε το εύρος των πραγματικοτήτων της ψυχής. Θέλουμε να εξετάζουμε όχι μόνο τη ζωή των ανθρώπων, αλλά και τις συγκυρίες και τις αιτίες που την καθορίζουν. Η θέση αυτή σκιαγραφεί την απαίτηση συνολικής προσέγγισης των εσωτερικών και εξωτερικών παραγόντων που καθορίζουν την ψυχοπαθολογία και κατά συνέπεια τη δυσκολία του εγχειρήματος. Ο ίδιος ο Jaspers, το 1959, προλογίζοντας μια από τις εκδόσεις του έργου του, τονίζει: Η φαινομενολογία είναι ένα από τα θεμέλια όλου του πεδίου της ψυχοπαθολογίας και είναι ακόμα σε πρώιμο στάδιο. Δηλαδή η έρευνα συνεχίζεται. Η διάδοση του έργου του Jaspers οφείλει πολλά στη στενή του συνεργασία με τον Kurt Scneider (1887-1967) [1^α], ενώ το έργο των δύο συνέχισε αργότερα ο G. Huber (1921-2012) [2], από τα γραπτά του οποίου επιχειρούμε τη σύνοψη που ακολουθεί:
• Η φαινομενολογία είναι πρωταρχικό εργαλείο διερεύνησης της υποκειμενικής εμπειρίας του ασθενούς· σε αντίθεση με τον «αντικειμενισμό» του E. Kraepelin. Ο τρόπος με τον οποίο ένα περιεχόμενο εκφράζεται έχει μεγαλύτερη σημασία από το ίδιο το περιεχόμενο. Εδώ θα μπορούσαμε να σχολιάσουμε ότι είναι σημαντικότερη για τη διάγνωση η σημασία που έχει ένα παραλήρημα για τον ασθενή, παρά η ύπαρξη του παραληρήματος καθ’ εαυτή.
• Είναι κεντρική η σημασία της διαφορικής διάγνωσης, καθώς εκεί μπορεί να εκτιμηθεί το περιεχόμενο και το ειδικό βάρος των συμπτωμάτων για τον κάθε ασθενή.
• Η ιεράρχηση των συμπτωμάτων. Δηλαδή μια αντίληψη στιβάδων, που κωδικοποίησε ο K. Schneider, όπου τα σοβαρότερα συμπτώματα βρίσκονται στο βάθος: (α) Εξωτερική στιβάδα: Νευρωτικές, Χαρακτηρολογικές διαταραχές, (β)Μέση στιβάδα: Μανιοκατάθλιψη, (γ) Βαθύτερη στιβάδα: Ιδιοπαθής σχιζοφρένεια, (δ) Βαθύτατη στιβάδα: ψυχο-οργανικά σύνδρομα.

Αυτή η ιεραρχική αντίληψη τείνει να εγκαταλειφθεί σήμερα. Συνολικά, η θεραπεία τοποθετείται δυναμικά στη σύνθετη αυτή πορεία, όπου η κατανόηση βασίζεται στην εξήγηση και τη γνώση των ψυχοπαθολογικών μηχανισμών, με τη σαφέστερη δυνατή αναφορά στην αιτιολογία.

Βαδίζοντας προς τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα, πρέπει να αναφερθούμε στα Συμπτώματα πρώτης τάξεως στην σχιζοφρένεια του K. Schneider. Έχουν ενταχθεί σε αυτά:

1. Ακουστικές ψευδαισθήσεις (α) φωνές που σχολιάζουν ή δίνουν οδηγίες, στο δεύτερο πρόσωπο, (β) φωνές που σχολιάζουν τις πράξεις και συνήθως περιγράφουν τον ασθενή στο τρίτο πρόσωπο).
2. Παραλήρημα εξωτερικού ελέγχου του σώματος ή της σκέψης.
3. Ηχώ της σκέψης.
4. Απόσυρση της σκέψης.
5. Εισβολή της σκέψης των άλλων.
6. Εκπομπή της σκέψης.
7. Παραληρητική αντίληψη.

O Κ. Schneider διέκρινε επίσης και συμπτώματα λιγότερο χαρακτηριστικά (δεύτερης τάξης), που έχουν επίσης ενταχθεί σε διάφορες θέσεις των ταξινομικών συστημάτων. Στην πορεία προς τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα, οφείλουμε όμως να αναφερθούμε και στις βασικές αντιλήψεις του E. Bleuler (1857-1939) για τη σχιζοφρένεια [3], όπου διακρίνει:

• Πρωτογενή συμπτώματα: Χαλάρωση του συνειρμού (ανάμεσα στη διαδικασία της σκέψης, τα συναισθήματα και τη συμπεριφορά), Αυτιστική συμπεριφορά και σκέψη, Παράδοξο συναίσθημα, Αμφιθυμία (θα διευκρίνιζα ότι μάλλον πρόκειται για την αδυναμία διαχείρισης της).
• Δευτερογενή συμπτώματα: Ανάλογα με τις προσαρμοστικές ικανότητες του ατόμου και την περιβαλλοντική συγκυρία, μπορούν τα πρωτογενή συμπτώματα να οδηγήσουν σε δευτερογενείς εκδηλώσεις, όπως: παραληρήματα, ψευδαισθήσεις, παραισθήσεις, κοινωνική απόσυρση, και μειωμένη επιθυμία.

Προφανώς τα συμπτώματα αυτά περιλαμβάνονται στα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα, αλλά η αντίληψη του ρόλου του πρωτογενούς και του δευτερογενούς, όπως εκφράστηκαν από τον Κ. Schneider και τον Ε. Bleuler δεν αναγνωρίζεται αυτοτελώς, καθώς ακολουθήθηκαν άλλοι δρόμοι αιτιολογικής και ψυχοπαθολογικής σκέψης ιδιαίτερα από τις βιολογικές προσεγγίσεις.

Η πορεία προς τα DSM

Δηλαδή η πορεία προς ταξινομικά συστήματα, που στηρίζονται στην εκτίμηση της σπουδαιότητας των κλικών συμπτωμάτων, χωρίς να επιμένουν ιδιαίτερα στο ζήτημα της αιτιολογίας.

• Πρώτα, θα πρέπει να αναφέρουμε το σύστημα εκτίμησης της «παρούσας ψυχιατρικής κατάστασης» του Wing και συνεργατών, το 1967 [4].
• Εγγύτερα προς τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα είναι τα κριτήρια του Feighner [5]. Αφορούν διαγνωστικά κριτήρια για 14 ψυχικές νόσους και μια 15^η κατηγορία της μη διαγνωσμένης νόσου. Έχοντας πολλοί από εμάς ανατραφεί με την έννοια της «διαταραχής», θα δυσκολευτούμε να δεχτούμε τον τίτλο της νόσου για κάποιες από αυτές. Οι 14 νοσολογικές οντότητες είναι οι εξής: 1. Πρωτογενής συναισθηματική διαταραχή, 2. Δευτερογενής συναισθηματική διαταραχή, 3. Σχιζοφρένεια, 4. Αγχώδης νεύρωση, 5. Ι.Δ.Ψ. νεύρωση, 6. Φοβική νεύρωση, 7. Υστερία, 8. Αντικοινωνική διαταραχή προσωπικότητας, 9. Αλκοολισμός 10. Εξάρτηση από ουσίες, 11. Νοητική υστέρηση, 12. Οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο, 13. Ομοφυλοφιλία, 14. Ψυχογενής ανορεξία. Για κάθε μια από αυτές τις νοσολογικές οντότητες διακρίνεται: Ι) κατάλογος συμπτωμάτων, ΙΙ) χρονική διάρκεια, ΙΙΙ) 5 φάσεις της μελέτης τους: α. Κλινική περιγραφή, β. Εργαστηριακές μελέτες, γ. Διαχωρισμός από άλλες διαταραχές, δ. Μελέτη παρακολούθησης (follow-up), ε. Οικογενειακή ιστορία.
• Τέλος, η μελέτη του Spitzer και συνεργατών, το 1978 [6], βρίσκεται ακριβώς στα πρόθυρα του DSM III, που αποτελεί και την αποφασιστική στροφή στο ζήτημα των διεθνών ταξινομήσεων.

Σταθμός στην πορεία προς τα σύγχρονα ταξινομικά συστήματα αποτελούν τα DSM III (1980), DSM III-R(1987) και ICD- 10 (1990).

Η N. Andreasen το 2007 [7)] περιγράφει ως εξής τις κύριες καινοτομίες των DSM III και IV:

Αθεωρητικά ως προς την αιτιολογία (καθώς για τις περισσότερες διαγνώσεις είναι άγνωστη).
Χρήση διαγνωστικών κριτηρίων.
Εγκατάλειψη του όρου νεύρωση.
Παράθεση γλωσσάριου για τη διασαφήνιση των όρων που ορίζουν τα κριτήρια.
Πολυαξονική προσέγγιση της ταξινόμησης, ώστε να ενσωματωθούν ιατρικές και ψυχοκοινωνικές συνιστώσες της κλινικής εκτίμησης.

Συνοψίζοντας την άποψη και άλλων ερευνητών [8], θα προσθέταμε ότι η θετική επίδραση των διεθνών συστημάτων αφορά: τον περιορισμό της «Βαβέλ» των αιτιολογικών θεωριών, την προώθηση κοινής γλώσσας, την επικύρωση των διαφόρων διαγνώσεων στη βάση αναπτυγμένης και κωδικοποιημένης ερευνητικής τεκμηρίωσης. Το όλο εγχείρημα υποστήριζε η προσμονή σημαντικών ανακαλύψεων, σχετικά σύντομα, σε ότι αφορά το βιολογικό υπόβαθρο των διαταραχών, που αποδείχτηκε μια διαδικασία πολύ πιο σύνθετη. Την κριτική θεώρηση των διαγνωστικών συστημάτων αναπτύσσει και ο Θ. Καράβατος, στο βιβλίο του «Για μια ΜΗ αθεωρητική Ψυχιατρική» [9]. Η Μ. Bűrgy, το 2008 [10], προσθέτει ότι τα διεθνή ταξινομικά συστήματα βοήθησαν στην πρόοδο της αξιοπιστίας (reliability), υπάρχει όμως πάντα ανάγκη παθογνωμονικών συμπτωμάτων για την κάθε διάγνωση και όχι μόνο ένας κατάλογος συμπτωμάτων. Επίσης, υποστηρίζει ότι η φαινομενολογική προσέγγιση είναι προϋπόθεση για την εκτίμηση της παθολογικά τροποποιημένης εμπειρίας, ενώ οι τρέχουσες διαγνώσεις είναι περισσότερο προσαρμοσμένες σε συμπτώματα που συνδέονται με την έκφραση και την συμπεριφορά.

Χρονολόγιο και κύριες καινοτομίες των Διεθνών Ταξινομικών Συστημάτων

Η N. Andreasen συνοψίζει περισσότερο αυτή την κριτική [7]:

–    Τα διαγνωστικά κριτήρια περιλαμβάνουν μόνο κάποια χαρακτηριστικά συμπτώματα από μια δεδομένη διαταραχή (άλλωστε συνελήφθησαν ώστε να εξασφαλίζουν το μίνιμουμ για μια διάγνωση).

–    Λόγω της διάδοσης των DSM, οι φοιτητές δεν γνωρίζουν άλλα σημεία που δεν περιλαμβάνονται σε αυτά.

     Η κριτική αυτή είναι κοινή και σε άλλους συγγραφείς, καθώς τα διαγνωστικά συστήματα μαζί με τα επεξηγηματικά κεφάλαια αυτονομούνται, καθορίζουν την κλινική ματιά και υποβαθμίζουν την αναζήτηση άλλων προσεγγίσεων.

–    Τα DSM έχουν μια αποανθρωποποιητική (deshumanising) επίδραση στην ψυχιατρική πρακτική. Όταν το ιστορικό περιορίζεται στην εμπειρική απαρίθμηση της λίστας συμπτωμάτων, οι κλινικοί αποθαρρύνονται από το να γνωρίσουν τον ασθενή ως άτομο.

–    Η εγκυρότητα (validity) θυσιάστηκε χάριν της αξιοπιστίας (reliability). Δόθηκε στους ερευνητές μια κοινή ονοματολογία, όχι όμως αναγκαστικά η σωστή.

–    Ανάγκη διεθνούς σύσκεψης με θέμα την φαινομενολογία.

Είναι σαφής η προειδοποίηση από τους κινδύνους μιας κυρίαρχης κωδικοποίησης, που προφανώς δεν λύνει πολλά από τα διαγνωστικά και ερευνητικά προβλήματα, παρά την απλοποίηση της διαγνωστικής διαδικασίας. Η επίκληση στη φαινομενολογία προφανώς αφορά το σύνολο των ερευνητικών εργαλείων που έφερε στην έρευνα η σύγχρονη επιδημιολογία, αλλά και την αναβάθμιση της μελέτης των ατομικών κλινικών περιπτώσεων, που μάλλον έχουν περιθωριοποιήσει οι σύγχρονες εξελίξεις.

Τα διεθνή ταξινομικά συστήματα αφενός προωθούν μια κωδικοποίηση των διαγνώσεων και μια κοινή γλώσσα, αφετέρου ευνοούν την προσήλωση των εκπαιδευομένων νέων ψυχιάτρων σε πρότυπα σκέψης απλούστερα από τη σύνθετη διαδικασία των ψυχοπαθολογικών εκδηλώσεων. Η κριτική αναβάθμιση της φαινομενολογίας μπορεί να φέρει ξανά στο προσκήνιο την αναβάθμιση της κατανόησης και της εξήγησης των ψυχοπαθολογικών δεδομένων, την προώθηση της γνώσης ως διακριτής διαδικασίας από την αυστηρά επιστημονική θεμελίωση. Σε ένα τέτοιο σχήμα εδράζεται και η εριστική αξία του «καταστατικού» για τη σύγχρονη Ψυχιατρική Βιο-Ψυχο-Κοινωνικού Μοντέλου, ως σύνθεση θεωρητικών και πρακτικών συλλήψεων που βλέπουν τον άνθρωπο ως σύνολο. Πολλές από τις βασικές αντιλήψεις της φαινομενολογίας έχουν ενταχθεί και στη σύγχρονη κίνηση του J. E. Mezzich, «Ψυχιατρική για τον άνθρωπο» (Psychiatry for the Person) [11].

Δεν μπορούμε στο πλαίσιο μιας παρουσίασης να προσεγγίσουμε τη συνεισφορά στη φαινομενολογία σημαντικών εκπροσώπων της, όπως ο L. Binswanger (1881-1966), ή την ιδιαίτερη πορεία της στη Γαλλία με εισηγητή τον E. Minkowski (1885-1972), που είχε εργαστεί ως επιμελητής του Ε. Bleuler. Την αρκετά διαφορετική πορεία της ψυχοπαθολογικής σκέψης στη Γαλλία συνοψίζει ο G. Lanteri-Laura, στο βιβλίο του «Ψυχιατρική και Γνώση» [12], αφιερωμένο στον Cl. Levi-Strauss, όπου αναπτύσσει πολύπλευρα το ζήτημα της κλινικής πράξης και της σημειολογίας, της γνώσης και της κατανόησης. Στο κεφάλαιο ΙΙ, «Καταγωγή και θεμελίωση των γνώσεων στην Ψυχιατρική», παραθέτει και ένα τετραπλό σχήμα, σε αλληλόδραση όλων με όλες τις τέσσερις συνιστώσες: Σημειολογία-Πράξη (faire), Τεχνογνωσία (savoir faire), Εγχειρίδιο-Σύγγραμμα (πράξη απόκτησης γνώσης-faire savoir) και (Ψυχο)Παθολογία-Γνώση (savoir). Σε αυτό το σχήμα εγγράφεται και η ύστερη άποψη του Ζ. Λαντερι-Λορά για τη σταδιακή δημιουργία, εδώ και εκατόν πενήντα χρόνια, ενός «σημειολογικού θησαυρού», σχετικά ανεξάρτητου από τις αιτιολογικές θεωρίες.