Εισαγωγή

Η έννοια και πρακτική του recovery μοιάζει να κερδίζει έδαφος την τελευταία δεκαετία, ιδιαίτερα στις καλές πρακτικές των αγγλοσαξονικών χωρών και στις εμπειρίες αποϊδρυματισμού και κριτικής ψυχιατρικής στην Ευρώπη.

Η πληθώρα των βιβλιογραφικών αναφορών σχετικά με την έννοια του recovery, όπως και οι διαφορετικές οπτικές των εμπλεκομένων στην ψυχιατρική φροντίδα και ψυχοκοινωνική αποκατάσταση (επαγγελματίες ψυχικής υγείας, οικογένειες, λήπτες, εθελοντές, managers υπηρεσιών ψυχικής υγείας) προκαλούν συχνά σύγχυση και ρευστότητα όσον αφορά στην ουσιώδη κατανόηση του recovery και την εφαρμογή του στην πράξη.

Στο άρθρο αυτό θα προσπαθήσουμε να διασαφηνίσουμε την εννοιολογική σύγχυση του recovery και την απόδοσή του στα ελληνικά, όπως επίσης, μέσα από μία συστηματική βιβλιογραφική ανασκόπηση, θα σχολιάσουμε τις αντιστάσεις εφαρμογής του στην πράξη μέσα από κλινικά παραδείγματα σε ένα πλαίσιο ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης της ΕΠΑΨΥ.

Το εννοιολογικό πλαίσιο και οι ορισμοί του recovery

Στο λεξικό Webster (2002), οι Laird & Editors (2002) προτείνουν για το recovery 4 διαφορετικούς ορισμούς: α) επιστροφή σε μια κανονική κατάσταση, β) μια πράξη, στιγμή, διαδικασία ή περίοδος recovering, γ) κάτι που κερδήθηκε ή αποκαταστάθηκε στη διαδικασία recovering και δ) η πράξη απόκτησης χρήσιμων ουσιών από αμεταχείριστες πηγές, όπως με τα άχρηστα υλικά.

Οι τέσσερις αυτοί ορισμοί (Davidson et al., 2005) μπορούν να χρησιμεύσουν ώστε να προσδιοριστούν αντιστοίχως με σαφήνεια και ακρίβεια 4 διαφορετικές κατηγορίες στο πλαίσιο της ολιστικής φροντίδας υγείας, όπως: α) οξείες σωματικές καταστάσεις, β) το τραύμα και οι συνέπειές του, γ) διαταραχές που προκλήθηκαν από χρήση ουσιών, δ) σοβαρή ψυχική διαταραχή.

Στο λεξικό του Μπαμπινιώτη (2002), η λέξη «ανάρρωση» ορίζεται ως «η σταδιακή αποκατάσταση της υγείας μετά από ασθένεια», κάτι που προσομοιάζει με τον (α) ορισμό του Λεξικού Webster, που αφορά στη σωματική ασθένεια, ακόμα κι αν αυτή είναι χρόνια, όπως π.χ. το άσθμα, ο διαβήτης, ο καρκίνος κ.λπ.

Ενώ η λέξη «ίαση» αποδίδεται από τον Μπαμπινιώτη (2002, σελ. 767) ως η «αποκατάσταση της υγείας» (rehabilitation).

Βλέπουμε λοιπόν ότι η λέξη «αποκατάσταση» περιέχεται και στους δύο ορισμούς της ανάρρωσης και της ίασης, χωρίς ωστόσο να μπορεί να αποδώσει με πληρότητα τον (δ) ορισμό του recovery από τη σοβαρή ψυχική ασθένεια.

Δεδομένης όμως της μεγάλης ετερογένειας στη διάγνωση και θεραπεία των σοβαρών ψυχικών ασθενειών, το recovery νοηματοδοτείται διαφορετικά σε ανθρώπους που έχουν βιώσει ή βιώνουν διαφορετικές εξελίξεις και εκβάσεις της ασθένειάς τους.

Παρά την έλλειψη ομοιογένειας, οι περισσότεροι ορισμοί του recovery ενσωματώνουν στοιχεία αποδοχής της αρρώστιας, επένδυσης στην ελπίδα για το μέλλον και αναζήτησης ενός ανανεωμένου νοήματος εαυτού, μιας διαφορετικής ταυτότητας.

Ενδεικτικά αναφέρουμε 3 από τους συχνότερα αναφερόμενους βιβλιογραφικά ορισμούς του recovery.

1) To recovery προϋποθέτει την ανάπτυξη ενός νέου νοήματος και σκοπού της ζωής ενός ατόμου, όπως αυτός αναπτύσσεται πέραν των καταστροφικών αποτελεσμάτων της ψυχιατρικής μειονεξίας (disability) (Anthony, 1993).

2) Το recovery αναφέρεται στην πραγματική εμπειρία ζωής των ατόμων που αποδέχονται και υπερβαίνουν την πρόκληση της μειονεξίας τους (Deegan, 1988).

3) Το recovery είναι μια διαδικασία μέσα από την οποία άτομα με ψυχιατρικές μειονεξίες ξανακτίζουν και αναπτύσσουν περαιτέρω σημαντικές προσωπικές, περιβαλλοντικές, κοινωνικές και πνευματικές συνδέσεις και αναμετρώνται με τα καταστροφικά αποτελέσματα των διακρίσεων μέσα από την ενδυνάμωσή τους (Spaniol & Koehler, 1994).

Τέτοιου τύπου ορισμοί, που είναι ασφαλώς συγκλίνοντες και συμπληρωματικοί μεταξύ τους, διαφέρουν από τον ορισμό που χρησιμοποιείται στην κλινική έρευνα. Μέσα από αυτό το πρίσμα, το recovery ορίζεται σαν την εξαφάνιση των συμπτωμάτων που προκαλούν τη μειονεξία ενός ατόμου ή, στην περίπτωση της σωματικής υγείας, την επιστροφή σε μια προηγούμενη κατάσταση (Young & Ensing, 1999).

Συνεπώς, το recovery στην κλινική έρευνα είναι μια απουσία κάποιων μη επιθυμητών σημείων ή καταστάσεων, όπως αρρώστια ή συμπτώματα, ή η εξαφάνιση κάποιου προβλήματος που δεν ήταν μέρος της ζωής του ατόμου πριν από την αρρώστια, όπως φαρμακοθεραπεία ή νοσηλείες (White, 2000· Whitwell, 2001).

Αν και αυτό το μοντέλο μπορεί να συμπεριλάβει θετικούς δείκτες βελτίωσης, όπως η εργασία και η κατοικία, εν τούτοις η εστίαση παραμένει στην υπέρβαση εμποδίων και στην επιστροφή σε ένα προηγούμενο επίπεδο υγείας (Davidson & Strauss, 1995).

Από την οπτική των ληπτών των υπηρεσιών ψυχικής υγείας και των επαγγελματιών της ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, το recovery δεν γίνεται κατανοητό σαν μία «στατική κατάσταση ή αποτέλεσμα» (Deegan, 1996), ούτε ταυτίζεται με τη θεραπεία, αλλά είναι μια διαδικασία ζωής που εμπλέκει έναν αυξανόμενο αριθμό βημάτων σε διαφορετικά επίπεδα ζωής (Jacobson & Curtis, 2000). Η συνισταμένη όλων αυτών είναι ότι το recovery αρχίζει να βιώνεται από το κίνημα των ληπτών και των οικογενειών στον χώρο της ψυχικής υγείας στην Ελλάδα περισσότερο ως στάση, ως τρόπος ζωής, ως αίσθηση, ως όραμα ή εμπειρία (Deegan, 1988, 1996) παρά σε κάθε είδους κλινικής έκβασης αφ’ εαυτής.

Η επαναφορά στην προηγούμενη της αρρώστιας κατάσταση είναι μία μονοδιάστατη πτυχή του συνόλου του νοήματος του εαυτού, ικανού να συγκροτεί μια ταυτότητα, να προσπαθεί να πετύχει στόχους που έχουν νόημα για τον ίδιο, παρά την επίμονη και συχνά βασανιστική ύπαρξη των αποτελεσμάτων και παρενεργειών της ψυχικής νόσου (Davidson, 2003· Davidson & Strauss, 1992).

Συνθέτοντας τις βιβλιογραφικές αναφορές, θα προτείναμε να αποδώσουμε στα ελληνικά το recovery ως μία συνεχή διαδικασία ανάρρωσης που τείνει προς τη ίαση ή, χάριν συντομίας και χρηστικής ευκολίας, θα προτιμούσαμε τον όρο ανάρρωση/ίαση.

Η προβληματική της ανάρρωσης/ίασης και το βιοϊατρικό μοντέλο

Η εστίαση της διαδικασίας ανάρρωσης από μια αρρώστια περιλαμβάνει, μεταξύ άλλων παραμέτρων, την ιδέα το άτομο να επανακτήσει τις ασχολίες του, το σχέδιο ζωής του, μέσα από τα οποία προσδιορίζεται μέρα με τη μέρα η προσωπική του ταυτότητα.

Ο στόχος της ανάρρωσης, που δεν περιλαμβάνει την «εδώ και τώρα ίαση» ως στόχο της θεραπευτικής σχέσης γιατρού-ασθενή, προϋποθέτει μια μετάθεση της προσοχής από την αρρώστια και τους παράγοντες εξέλιξής της προς αυτό που είναι το πραγματικό διακύβευμα: την επανεπένδυση μιας ενεργούς ζωής, τη βελτίωση στο μέγιστο δυνατό εξατομικευμένο όριο των συνθηκών της καθημερινότητας και της κοινωνικής ζωής. Αυτό προϋποθέτει να στηριχθούμε στους «αχρησιμοποίητους εκείνους πόρους» που επιτρέπουν την υπέρβαση των συνεπειών της αρρώστιας, την ανάδειξη των προσωπικών στόχων, τη διάσταση της πίστης ή της ελπίδας ότι μια ανάρρωση/ίαση είναι δυνατή.

Αυτή η προσέγγιση προϋποθέτει τη συνειδητή «αποσύνδεση» της ιστορίας της αρρώστιας και τους παράγοντες που την επηρέασαν από το παρελθόν του ατόμου, που περιλαμβάνει μια σειρά από άλλους καθοριστικούς παράγοντες (Bowie et al., 2010).

Η αντίληψη αυτής της ανάρρωσης/ίασης υπερβαίνει την έννοια της «θεραπευτικής συνοδείας» και «φροντίδας», όπως είχαν διατυπωθεί από τον P.C. Racamier (Βαρτζόπουλος & Στυλιανίδης, 2008) σε αντιδιαστολή με τη μονοδιάστατη πτυχή της θεραπείας (Racamier, 1980).

Η προσωπική πρωτοβουλία και νοηματοδότηση του ατόμου σε διαδικασία ανάρρωσης/ίασης, η συγκρότηση ή η επανασυγκρότηση ενός σχεδίου ζωής (J.P. Sartre), που διακόπηκε βίαια από την εκδήλωση της σοβαρής ψυχιατρικής διαταραχής, αποτελεί μια σύγχρονη εξέλιξη και μετασχηματισμό της ουσίας του αποϊδρυματισμού, όπως αυτός διατυπώθηκε από τον F. Basaglia και το ιταλικό κίνημα της Psichiatria Democratica (Basaglia, 2005).

Αυτή η αποσύνδεση της αρρώστιας από το σχέδιο ζωής του ατόμου περιλαμβάνει και άλλους παράγοντες. Οι ψυχοπαθολογικοί παράγοντες είναι ανεπαρκείς για να ερμηνεύσουν τα φαινόμενα «χρονιοποίησης» της καθημερινότητας, της ενίσχυσης των εμποδίων προς την πλήρη ψυχοκοινωνική αποκατάσταση και πολύ περισσότερο το μέλλον και την προοπτική ζωής του ατόμου (Gerard V., 2011· Pachoud B., Leplege, A., Plagnol, A., 2009· Warner, R., 2004).

Ακόμα και αυτή η «αποσύνδεση» κλινικής προσέγγισης και ολιστικής έκβασης του ατόμου δεν αναγνωρίζεται ευρύτερα στη διεθνή επιστημονική κοινότητα και βιβλιογραφία, εν τούτοις είναι «οικεία» σε πολλούς κλινικούς. Ενδεικτικά αναφέρουμε πολλούς ασθενείς με σοβαρή ψυχιατρική διαταραχή που είναι ασυμπτωματικοί μετά την αποτελεσματική θεραπεία με ψυχοτρόπα φάρμακα, αλλά αντιμετωπίζουν τεράστιες δυσκολίες για να ξαναβρούν μια ενεργή κοινωνική και προσωπική ζωή. Άλλωστε τα αποκαλούμενα «αρνητικά συμπτώματα» της σχιζοφρένειας αποτελούν ένα κομβικό αίνιγμα και πρόκληση της κλινικής ψυχοφαρμακολογίας. Ή αντίθετα, οι ασθενείς εκείνοι, που παρά τη χρόνια παρουσία παραγωγικών ψυχωτικών συμπτωμάτων, όπως οι ψευδαισθήσεις (ακουστικές, οπτικές, αισθητικές κ.λπ.), επιτυγχάνουν να απολαμβάνουν μια σταθεροποιημένη ζωή, σχετικά αυτόνομη, με κοινωνικούς δεσμούς, εργασία και συμμετέχουν σε μια διαδικασία προσωπικής βελτίωσης των γνωστικών και κοινωνικών δεξιοτήτων τους (Liberman et al., 2002· Liberman et al., 2008).

Η αναγνώριση και αποδοχή αυτής της «αποσύνδεσης» του βίο-ιατρικού από τη διαδικασία ανάρρωσης/ενσωμάτωσης/ίασης μας οδηγεί στην αναγκαιότητα να υιοθετήσουμε δύο διακριτές στρατηγικές που οφείλουν να λειτουργούν συμπληρωματικά προς όφελος της ολιστικής αντιμετώπισης των αναγκών των ασθενών: εκτός από την παραδοσιακή ιατρική στρατηγική, που στοχεύει στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων της νόσου και τη μεγιστοποίηση των δυνατοτήτων μιας θετικής έκβασης, καθίσταται αναγκαία η εφαρμογή στην κλινική πρακτική μιας στρατηγικής συμπληρωματικής, αλλά εξίσου σημαντικής, που στοχεύει μεθοδικά στη μεγιστοποίηση των δυνατοτήτων του ατόμου για ανάρρωση/ίαση/κοινωνική ενσωμάτωση. Κεντρική θέση σε αυτή τη στρατηγική recovery έχει η βιωματική εμπειρία, οι μαρτυρίες, οι αφηγήσεις, οι οποίες σε επίπεδο ανάπτυξης της ποιοτικής έρευνας έχουν την ίδια σημαντική επιστημονική αξία με τις επιδημιολογικές μελέτες επικράτησης και έκβασης της σχιζοφρένειας.

Η μελέτη και εφαρμογή στην πράξη εργασιών προς αυτή την κατεύθυνση, όπως η πολύ σημαντική σύνθεση των Amering και Schmolke (2009), αναδεικνύουν σημαντικές πτυχές της διαδικασίας του recovery, όπως η ενδυνάμωση και η ικανότητα επιλογής ή η αυτοδιάθεση, η ελπίδα και ιδιαίτερα η αφηγηματική ικανότητα και επανασυγκρότηση της ταυτότητας του υποκειμένου (Giddens, 2004).

Η αφηγηματική δραστηριότητα και η δημιουργία ενός πλαισίου ανάδειξης και ακρόασής της είναι για ορισμένους συγγραφείς ο προνομιακός τρόπος περιγραφής της ανθρώπινης εμπειρίας και της αλλαγής της ματιάς και στάσης του ατόμου προς μια προοπτική επανασυγκρότησης της ταυτότητάς του και ενός σχεδίου ζωής, ελαχιστοποιώντας τις συνέπειες της ψυχικής αναπηρίας (Davidson, 2003).

Η ερμηνεία αυτών των αφηγήσεων των ληπτών, αλλά και της αντίληψης των επαγγελματιών ψυχικής υγείας για το recovery και την ψυχοκοινωνική αποκατάσταση μπορεί να μας δώσει τη δυνατότητα βελτίωσης της ποιοτικής μεθοδολογίας και τεκμηρίωσης της εφαρμογής των σχεδίων recovery σε μια υπηρεσία ψυχικής υγείας (Greacen & Jouet, 2012).

Σύγχρονες Εξελίξεις στο Recovery

Η ανάρρωση από την ψυχική ασθένεια, έτσι όπως μας την αφηγήθηκε η Pat Deegan μέσα από την περιγραφή της ψυχωτικής εμπειρίας, είναι μία διαδικασία προσωπικής εξέλιξης και ανάπτυξης, ένας τρόπος ζωής (Deegan, 1988; 1996) και όχι η επιστροφή στην κατάσταση πριν τη νόσο. Τέτοια γραπτά και άλλων ανθρώπων που έχουν βιώσει μια σοβαρή ψυχική ασθένεια, καθώς και μακροχρόνιες μελέτες των τελευταίων 3 δεκαετιών άνοιξαν τον δρόμο για περαιτέρω έρευνα και εφαρμογές στο πεδίο της ανάρρωσης, καταδεικνύοντας ότι οι άνθρωποι που πάσχουν από σχιζοφρένεια μπορούν να αναρρώσουν και να βιώσουν θετικά αποτελέσματα σε μια ζωή με νόημα (Anthony, Rogers&Farkas, 2003).

Tα ευρήματα των ερευνών δείχνουν καλά μακροχρόνια αποτελέσματα για την πλειονότητα των ανθρώπων με σοβαρές ψυχιατρικές διαταραχές. Η πιο γνωστή έρευνα είναι αυτή του Harding και των συνεργατών του (Harding et al., 1987), η οποία παρακολούθησε μία ομάδα 269 ατόμων που κατά μέσω όρο παρουσίαζε 10 χρόνια απόλυτης αδυναμίας και 6 χρόνια συνεχόμενης νοσηλείας. Οι άνθρωποι αυτοί συμμετείχαν σε ένα δυναμικό πρόγραμμα ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης, το ολοκλήρωσαν και στη συνέχεια λάμβαναν κοινοτικές υπηρεσίες ψυχικής υγείας. Τα αποτελέσματα του follow up των 10 χρόνων έδειξαν ότι τα 2/3 της ομάδας, ενώ ζούσαν στην κοινότητα, ήταν απόλυτα εξαρτημένοι από τις υπηρεσίες και κοινωνικά απομονωμένοι, γεγονός που δεν ήταν πολύ ενθαρρυντικό. Ωστόσο, το δεύτερο follow up στα 20-25 χρόνια έδειξε ότι το 55% περίπου των ατόμων είχαν ανακτήσει σε σημαντικό βαθμό τη λειτουργικότητά τους, δεν είχαν προβλήματα ή είχαν πολύ λίγα και είχαν αναρρώσει.

Παράλληλα, σε έρευνα που διεξήχθη σε παγκόσμιο επίπεδο από τον Π.Ο.Υ. για τη σχιζοφρένεια (Harrison et al., 2001,) παρακολουθήθηκαν άτομα με διάγνωση σχιζοφρένειας σε πολλές χώρες έπειτα από 15 και 25 χρόνια. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι το 56% έως 60% των ατόμων αυτών είχαν αναρρώσει.

Μέσα από αυτή τη δυναμική αυτή αρχίζει να αυξάνεται το ενδιαφέρον για το μοντέλο ανάρρωσης ως μία επανα-εξερεύνηση της ψυχιατρικής φροντίδας και των πρακτικών (Roberts & Wolfson, 2004). Σημαντικές προσπάθειες στην εφαρμογή του μοντέλου ανάρρωσης έχουν πραγματοποιηθεί στον παγκόσμιο χάρτη της ψυχικής υγείας, δηλώνοντας μία σαφή τάση απομάκρυνσης από τα παραδοσιακά, βιοϊατρικά μοντέλα. Κάποιες πολιτείες των Η.Π.Α., η Νέα Ζηλανδία, η Αυστραλία και πιο πρόσφατα ευρωπαϊκές χώρες, όπως η Αγγλία, άρχισαν να σχεδιάζουν και να αναπτύσσουν υπηρεσίες ψυχικής υγείας προσανατολισμένες στο μοντέλο ανάρρωσης.

Στις Η.Π.Α., η έννοια του μοντέλου ανάρρωσης υιοθετήθηκε ως η κεντρική πολιτική για την ψυχική υγεία το 2003 στο πλαίσιο του μετασχηματισμού του συστήματος για την ψυχική υγεία. Εν συνεχεία έχουμε παραδείγματα πολιτειών, όπως αυτά της Βοστώνης, της Φλώριδας ή του Οχάιο, όπου σχεδίασαν και ανέπτυξαν μοντέλα υπηρεσιών προσανατολισμένων στην ανάρρωση. Παρομοίως, η Νέα Ζηλανδία και η Αγγλία, το 2001, εντάσσουν την έννοια της ανάρρωσης ως κεντρική στον σχεδιασμό υπηρεσιών για την ψυχική υγεία.

Παρόλο που κάποιες από αυτές τις υπηρεσίες, σε μία πρώτη ανάγνωση κάποιου που δεν έχει εξοικείωση με τις προαναφερόμενες έννοιες, μπορεί να μοιάζουν με υπηρεσίες που ήδη δίνονται στον παραδοσιακό χώρο και από πολλά συστήματα ψυχικής υγείας, ωστόσο δεν νοείται υπηρεσία προσανατολισμένη στην ανάρρωση που να μην έχει ως κεντρική ιδέα ότι η ανάρρωση είναι εφικτή και ως στόχο την ενίσχυση της ελπίδας, τη θεραπεία (healing), την ενδυνάμωση και τη σύνδεση.

Καθώς η εμπειρία της ανάρρωσης από μία ψυχική ασθένεια είναι απαραίτητα προσωπική και εξατομικευμένη, όντας πολύ πιο ευρεία από την ύφεση των συμπτωμάτων, παρατηρούμε μία συνεχή ανάγκη από την πλευρά των ερευνητών να αναπτύξουν ερευνητικά εργαλεία που να ανταποκρίνονται στο εύρος των ορισμών της ανάρρωσης. Πάρα ταύτα η μεθοδολογία της παραδοσιακής τεκμηριωμένης έρευνας δεν μπορεί να ανταποκριθεί και να αξιολογήσει νέες πρακτικές – τρόπους σχεδιασμού υπηρεσιών ψυχικής υγείας, όπως αυτή της ανάρρωσης (Anthony, 2001). Οι περισσότεροι ερευνητές υπογραμμίζουν ότι κυρίως οι ποιοτικές μέθοδοι θα διαδραματίσουν σημαντικό ρόλο αποσαφηνίζοντας τι περιλαμβάνει η διαδικασία ανάρρωσης προκειμένου να επιτευχθεί ο μετασχηματισμός των υπηρεσιών ψυχικής υγείας προς αυτή την κατεύθυνση.

Ιδιαίτερη αξία και χώρο καταλαμβάνουν οι προσωπικές αφηγήσεις (personal narratives). Οι άνθρωποι αφηγούνται τις ιστορίες τους εξηγώντας το προσωπικό τους ταξίδι στην πορεία της ανάρρωσης και μιλούν για το τι τους βοήθησε. Αυτές οι αφηγήσεις και η εσωτερική δυναμική που έχουν ανοίγουν τον δρόμο προς την από-μυθοποίηση της ψυχικής ασθένειας, αναδεικνύοντας μία δυναμική πορεία προς την κατεύθυνση της επίτευξης των στόχων (MHC, 2005).

Οι αντιλήψεις των επαγγελματιών ψυχικής υγείας, καθώς και η κουλτούρα των οργανισμών που παρέχουν τις υπηρεσίες είναι πολύ σημαντικές παράμετροι αφού χρειάζεται να δημιουργούν τέτοια περιβάλλοντα ή συστήματα που να ευνοούν τη διαδικασία ανάρρωσης. Η βιβλιογραφία ορίζει τις υπηρεσίες προσανατολισμένες στην ανάρρωση ως αυτές που στο πλαίσιο τους οι άνθρωποι υποστηρίζονται στην ανάπτυξη και στην εφαρμογή των προσωπικών τους πλάνων ανάρρωσης, που μπορούν και ενθαρρύνονται οι προσωπικές τους προτιμήσεις και που επιτρέπουν στον εξυπηρετούμενο να αναλαμβάνει ρίσκο προχωρώντας μπροστά (Weaver, 1998).

Στα συστήματα παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας που αναφέραμε οι εργαζόμενοι εκπαιδεύονται στις αρχές και το μοντέλο της ανάρρωσης με έναν διττό στόχο: την ταυτόχρονη εξερεύνηση της έννοιας της ανάρρωσης και την εξερεύνηση του ρόλου του επαγγελματία ψυχικής υγείας στη διαδικασία αυτή. Επιπροσθέτως, τα συστήματα αυτά ενσωματώνουν υπηρεσίες που παρέχονται από επαγγελματίες ψυχικής υγείας, υπηρεσίες που παρέχονται από λήπτες υπηρεσιών και υπηρεσίες που παρέχονται σε συνεργασία των δύο.

Παρουσίαση Περιστατικού, Εφαρμογή του Recovery

Περιστατικό

Ο κ. Κ.Μ είναι 50 ετών και πάσχει από οργανικό ψυχωσικό σύνδρομο. Το πρόβλημα παρουσιάστηκε στην ηλικία των 35 έπειτα από υπερβολική κατανάλωση αλκοόλ. Εμφάνισε συμπτώματα επιθετικότητας, κυρίως λεκτική, ιδέες καταδίωξης, καχυποψίας και μη εμπιστοσύνης προς όλους. Έχει τελειώσει γυμνάσιο, εκτέλεσε τις στρατιωτικές του υποχρεώσεις, εργαζόταν και είχε παντρευτεί. Με την έναρξη του προβλήματος, χώρισε, έμεινε άστεγος και νοσηλεύτηκε στο Δαφνί, λαμβάνοντας φαρμακευτική αγωγή. Δεν ακολουθούσε τις ιατρικές οδηγίες και η κατάσταση γινόταν χειρότερη. Μετά την τελευταία νοσηλεία στο Δαφνί, μεταφέρεται στο Οικοτροφείο της Π. Πεντέλης, σε ηλικία 47 ετών.

Προβλήματα του ενοίκου

• εθισμός στο αλκοόλ
• δεν έχει ασφαλιστική κάλυψη (βιβλιάριο ασθένειας)
• δεν έχει οικονομική στήριξη (ούτε εργασία, ούτε επίδομα)
• δεν έχει υποστήριξη οικογένειας
• δεν έχει κοινωνική επαφή με φίλους
• δεν έχει ερωτική επαφή

Θεραπευτικός σχεδιασμός για διαδικασία ανάρρωσης και βελτίωση ποιότητας ζωής

• λήψη φαρμακευτικής αγωγής και διακοπή αλκοόλ
• έκδοση βιβλιαρίου και επίδομα πρόνοιας
• ψυχοεκπαίδευση
• επανασύνδεση με οικογένεια
• εκπαίδευση κοινωνικών δεξιοτήτων
• εργασία
• ημι-αυτόνομη διαβίωση

Ο Κ.Μ είναι 50 ετών, κατάγεται από την Αθήνα και πάσχει από οργανικό ψυχωσικό σύνδρομο. Με δικές του μαρτυρίες το πρόβλημα παρουσιάστηκε σε ηλικία 35 ετών, όπου και κατανάλωνε υπερβολική ποσότητα αλκοόλ για να ξεφεύγει από τις δύσκολες καταστάσεις της καθημερινότητας. Όταν έπινε τότε εμφανίζονταν συμπτώματα επιθετικότητας, κυρίως λεκτικής, προς τους γείτονες, τους οικείους του ή και αγνώστους, στους οποίους φώναζε και τους ενοχλούσε. Πολλές φορές η έκρηξη θυμού (όπως την χαρακτηρίζει) συνοδευόταν από ιδέες καχυποψίας, καταδίωξης και έλλειψης εμπιστοσύνης.

Έχει ολοκληρώσει τη φοίτηση του Γυμνασίου, εξετέλεσε τις στρατιωτικές του υποχρεώσεις και όταν επέστρεψε από τον στρατό παρακολούθησε μια σχολή σχεδιασμού σιδήρου και αλουμινίου. Το γεγονός αυτό συνέβαλλε να εργάζεται ως σιδεράς, άλλοτε σε ιδιωτικές επιχειρήσεις και άλλοτε στην οικογενειακή τους επιχείρηση, σε συνεργασία με τον αδερφό του.

Στα 33 παντρεύεται μια αλλοδαπή από τη Σρι Λάνκα και μένουν μαζί 6 χρόνια. Όταν όμως ο Κ.Μ άρχισε να δημιουργεί προβλήματα, λόγω του ποτού, η γυναίκα του οδηγήθηκε σε χωρισμό, γιατί δεν άντεχε μια τέτοια ζωή. Ωστόσο, ο γάμος συνεχίζει να έχει νομική υπόσταση καθώς δεν έχει εκδοθεί διαζύγιο, διότι η πρώην γυναίκα του τον χρειάζεται για την ανανέωση της βίζας και την άδεια παραμονής της στη χώρα.

Μετά τον χωρισμό του, επέστρεψε στο πατρικό του σπίτι, να συγκατοικήσει με τον αδερφό του και τη μητέρα του. Ο πατέρας του είχε πεθάνει ένα χρόνο νωρίτερα, όταν ο ίδιος ήταν 37 ετών. Η συμβίωση δεν ήταν καθόλου καλή. Ο ίδιος συνέχισε να πίνει, σταμάτησε να εργάζεται και ο αδερφός του αναγκάστηκε να προβεί σε εισαγγελική εντολή για να εισαχθεί στο Δρομοκαΐτειο Νοσοκομείο. Εκεί έμεινε για λίγες μέρες, του χορήγησαν φαρμακευτική αγωγή και επέστρεψε σπίτι.

Κατά την έξοδό του από το Νοσοκομείο, ζήτησε από την οικογένειά του χρήματα για να πάει να ζήσει μόνος του, αφού αν έμεναν μαζί θα δημιουργούσε πάλι πρόβλημα. Πράγματι νοίκιασε ένα διαμέρισμα, αλλά δεν τηρούσε τις υποχρεώσεις του (δεν πλήρωνε το ενοίκιο και τους λογαριασμούς) και ο ιδιοκτήτης προέβη σε έξωση. Μην έχοντας άλλη λύση, επέστρεψε ξανά στο πατρικό του. Λόγω όμως των επεισοδίων που προκαλούσε, αυτή τη φορά οι γείτονες προέβησαν σε εισαγγελική εντολή και μεταφέρθηκε στο Ψ.Ν.Α (Δαφνί). Οι γιατροί για άλλη μια φορά του χορήγησαν φαρμακευτική αγωγή, αλλά ο ίδιος δεν την τήρησε.

Παίρνοντας εξιτήριο από το Νοσοκομείο, δεν επέστρεψε σπίτι του. Παρέμεινε άστεγος και έφτιαξε μια μικρή παράγκα κάτω από μια σκάλα εκκλησίας για να κοιμάται. Έμεινε εκεί περίπου για 2 χρόνια, έχοντας τη φροντίδα και τη στήριξη των κυριών της γειτονιάς, οι οποίες του έδιναν φαγητό και χρήματα, εξασφαλίζοντας το ποτό και τα τσιγάρα του. Εκείνη η περίοδος του άρεσε γιατί ένιωθε ελεύθερος να κάνει ότι θέλει και να μην χρειάζεται να λογοδοτεί σε κανέναν και κυρίως στην οικογένειά του.

Μετά από πολύ συζήτηση και παρότρυνση του κόσμου, αποφασίζει να κάνει εκούσια εισαγωγή στο Νοσοκομείο, ώστε να μπορέσει να μεταφερθεί σε κάποια μονάδα ψυχοκοινωνικής αποκατάστασης. Πράγματι, τον Απρίλιο του 2009 μεταφέρεται στο Οικοτροφείο της Π. Πεντέλης. Η Επιστημονική- θεραπευτική ομάδα ήρθε σε επαφή με το Νοσοκομείο, με την οικογένειά του και με τους κατοίκους της περιοχής που διέμενε για συλλογή πληροφοριών, οι οποίες θα έπαιζαν κύριο λόγο στον σχεδιασμό του ατομικού θεραπευτικού πλάνου και στην εφαρμογή της διαδικασίας ανάρρωσης.

Συλλέγοντας όλα τα στοιχεία από το ιστορικό του, αρχικά καταγράψαμε τα προβλήματα του, καλέσαμε τον ίδιο για να τον ενημερώσουμε για τον λόγο μεταφοράς του στο Οικοτροφείο και προσπαθήσαμε να καταλάβουμε από τη συζήτηση αν αποδέχεται ότι πάσχει από μια σοβαρή ψυχική νόσο και χρήζει βοηθείας. Παραδέχτηκε ότι έχει περάσει άσχημα και ότι από την εποχή κατανάλωσης του ποτού, συνέβησαν στη ζωή του αρνητικά γεγονότα. Θέλει να θέσει νέα βάση και να ξεκινήσει από την αρχή με νέα δεδομένα, που θα του δώσουν τη δυνατότητα να αποκτήσει μια φυσιολογική και αξιοπρεπή ζωή. Η «αποδοχή» του προβλήματος αποτέλεσε και τον εναρκτήριο λίθο για την έναρξη της θεραπευτικής διαδικασίας.

Στηριζόμενοι στις βασικές αρχές του μοντέλου αποκατάστασης – ίασης (recovery model), το οποίο πρεσβεύει την ανανέωση της ελπίδας και της αποφασιστικότητας, την απόκτηση της κοινωνικής θέσης, τη διαχείριση της συμπτωματολογίας, την υπερνίκηση του στίγματος και τον επαναπροσδιορισμό του εαυτού, εξηγήσαμε στον ένοικο ότι ο δρόμος προς την ανάρρωση είναι ένας συνεχής αγώνας που περνάει από στάδια μέχρι να επιτευχθεί ο στόχος.

Στα στάδια της ανάρρωσης, οι επαγγελματίες ψυχικής υγείας είναι αρωγοί και οδηγοί. Προσφέρουν ελπίδα και πίστη ότι η ανάρρωση είναι δυνατόν να υπάρξει, εκπαιδεύουν, στηρίζουν, ενημερώνουν και σχεδιάζουν το ατομικό θεραπευτικό πλάνο, εστιασμένο σε ένα δομημένο πρόγραμμα που θα βοηθήσει στη βελτίωση ποιότητας ζωής του ατόμου στην κοινότητα.

Λαμβάνοντας υπ’ όψιν τα προβλήματα του ενοίκου/λήπτη, βάλαμε σειρά προτεραιότητας και ξεκινήσαμε από τα εύκολα και επιτεύξιμα, τα οποία θα του τόνωναν την αυτοπεποίθησή του, θα του έδιναν ικανοποίηση και ελπίδα, ότι μπορεί να επιτευχθεί ο σκοπός του.

Ενδεικτικά ο ένοικος:

• έχει εθισμό στο αλκοόλ και δεν λαμβάνει φαρμακευτική αγωγή
• δεν έχει ασφαλιστική κάλυψη (βιβλιάριο ασθενείας)
• δεν έχει οικονομική στήριξη (ούτε εργασία, ούτε επίδομα)
• δεν έχει υποστήριξη οικογένειας
• δεν έχει κοινωνικές επαφές

Η λήψη της φαρμακευτικής αγωγής και η απεξάρτηση από το αλκοόλ ήταν ο πρωταρχικός και βασικός μας στόχος. Του προτείναμε να παρακολουθήσει κάποιο πρόγραμμα απεξάρτησης και να γραφτεί στους ανώνυμους αλκοολικούς. Ο ίδιος δεν δέχτηκε, αλλά επέμενε ότι θα τα καταφέρει μόνος του και θα παραμείνει στο Οικοτροφείο. Το πρώτο διάστημα, δεν ήταν καθόλου εύκολο. Δυσκολευόταν να κοιμηθεί, είχε πονοκεφάλους, ζητούσε παυσίπονα για να ηρεμήσει, δεν συμμετείχε σε εξόδους για να αποφεύγει την επαφή με χώρους εστίασης και παρακινηθεί για ποτό. Κάθε εβδομάδα είχε συνάντηση με τον Ψυχίατρο, ενώ κάθε μέρα η Επιστημονική ομάδα συζητούσε μαζί του και τον στήριζε να συνεχίσει την προσπάθειά του. Για να απεξαρτητοποιηθεί από το αλκοόλ χρειάστηκαν 6 μήνες και όλο αυτό το διάστημα λάμβανε τη φαρμακευτική του αγωγή, την οποία και συνεχίζει.

Όπως αναφέραμε δεν είχε καμία ασφαλιστική κάλυψη. Δεν φαινόταν να είναι εγγεγραμμένος σε κάποιο ασφαλιστικό ταμείο και αυτό δημιουργούσε πρόβλημα, γιατί δεν μπορούσε να του παρασχεθεί οποιαδήποτε ιατρό-φαρμακευτική κάλυψη. Μην έχοντας τη δυνατότητα πρόσβασης σε υπηρεσίες, μιας και βρισκόταν σε στάδιο εκπαίδευσης, τον πληροφόρησε η επιστημονική ομάδα για τα δικαιώματά του και με τη βοήθεια του Κοινωνικού Λειτουργού συγκεντρώθηκαν όλα τα δικαιολογητικά και κατατέθηκαν στο τμήμα πρόνοιας τόσο για την έκδοση βιβλιαρίου πρόνοιας όσο και για το επίδομα πρόνοιας. Το επίδομα θα ήταν μια μικρή οικονομική ενίσχυση, μιας και στη συγκεκριμένη στιγμή δεν είχε κανέναν οικονομικό πόρο, πέραν της μικρής βοήθειας που συνέχιζε να του παρέχει η Εκκλησία.

Επιλύοντας τα πρακτικά αλλά ταυτόχρονα και σημαντικά θέματα, άρχισε να εμπιστεύεται τον εαυτό του, να ανακτά την ελπίδα του και να έχει κίνητρο για συνέχεια της προσπάθειάς του για απόκτηση φυσιολογικής ζωής.

Σε αυτήν την περίοδο, όπου μπορούσε να αντιληφθεί την πραγματικότητα και να θέσει ρεαλιστικούς στόχους, ξεκίνησε και η ψυχοεκπαίδευση. Σκοπός ήταν, μέσα από τις ατομικές συναντήσεις με την ψυχολόγο, να μπορέσει να κατανοήσει σε ποια κατάσταση βρισκόταν πριν μπει σε εφαρμογή η θεραπευτική παρέμβαση, να δοθεί έμφαση στο συνεχές της φροντίδας με τη λήψη της φαρμακευτικής αγωγής, η οποία είναι αναγκαία και ταυτόχρονα να αξιολογηθούν οι ανάγκες του, τα ενδιαφέροντά του, οι επιθυμίες του με απώτερο σκοπό τη συνέχιση της προσπάθειας για τη βελτίωση της ποιότητας ζωής του.

Επόμενο βήμα ήταν η επανασύνδεση με την οικογένειά του, η οποία είχε απομακρυνθεί και δεν ήθελε καμία επαφή μαζί του, διότι δεν μπορούσε να διαχειριστεί τα προβλήματα που τους δημιουργούσε ο Κ.Μ. με τη συμπεριφορά του. Με την είσοδό του στο Οικοτροφείο ο αδερφός του ήταν αρκετά δύσπιστος, φαινόταν απογοητευμένος και θεωρούσε ότι δεν πρόκειται να αλλάξει κάτι, μιας και αυτή είναι μια παγιωμένη συμπεριφορά. Η Επιστημονική ομάδα τον συμβούλεψε να δώσει χρόνο στον Κ.Μ. και να τον επισκέπτεται με τη μητέρα του πιο συχνά στο Οικοτροφείο και να βλέπει θετικά την όλη προσπάθεια που γίνεται από μέρους του, γιατί αυτή τη φορά βρίσκεται σε δομημένο πλαίσιο. Έμμεσα με τις επισκέψεις των δικών του ο Κ.Μ. έπαιρνε στήριξη, προσπαθούσε περισσότερο και πίστευε ότι θα κερδίσει την αποδοχή τους. Πράγματι σήμερα οι σχέσεις τους έχουν αποκατασταθεί, ο Κ.Μ. επισκέπτεται τους δικούς του ανά τακτά χρονικά διαστήματα, θέλει να βοηθάει τον αδερφό του και να περιποιείται τη μητέρα του. Δεν μπορούν να πιστέψουν ακόμη την αλλαγή. Είναι σαν να βλέπουν άλλον άνθρωπο.

Ο Κ.Μ. είχε πολλά ελλείμματα στις κοινωνικές επαφές και στις κοινωνικές δεξιότητες. Σαν άνθρωπος το πρώτο διάστημα διαμονής του στο Οικοτροφείο παρατηρούσαμε ότι ήταν αρκετά κλειστός χαρακτήρας, μοναχικός, δύσκολα μιλούσε, ήταν μέρες που ήθελε συνέχεια να κοιμάται και η έκφραση του προσώπου του ήταν μελαγχολική σαν κάτι να του έλειπε. Δίνοντας χρόνο για να προσαρμοστεί, συζητώντας μαζί του και παρακολουθώντας το πρόγραμμα εκπαίδευσης Κοινωνικών δεξιοτήτων, κατάφερε να αποκτήσει φίλους, να βγαίνει βόλτες, να συμμετέχει σε κοινωνικές εκδηλώσεις, να είναι πιο επικοινωνιακός και να εκφράζεται.

Έχοντας στον πρότερο του βίο την ικανότητα εργασίας, την οποία λόγω του ποτού την είχε σταματήσει, συζητήθηκε μαζί του κατά πόσο θα τον ενδιέφερε να εργαστεί. Θεωρούσε ότι κάτι τέτοιο θα ήταν αδύνατο λόγω της λήψης φαρμακευτικής αγωγής, όμως θα το επιθυμούσε πάρα πολύ. Του εξηγήθηκε ο ρόλος των ΚΟΙΣΠΕ, (Κοινωνικός Συνεταιρισμός Περιορισμένης Ευθύνης), έγινε μέλος του και εδώ και ένα χρόνο εργάζεται σε συνεργείο καθαρισμού στο Υπουργείο εργασίας.

Έχοντας κάνει αρκετά βήματα, έμενε και το τελευταίο, το πιο δύσκολο. Η προετοιμασία για να μπορέσει να αυτονομηθεί και να ζήσει στην κοινότητα είτε στο πρόγραμμα των ανάδοχων οικογενειών είτε στο πρόγραμμα προστατευμένου διαμερίσματος. Πριν ένα χρόνο με τη βοήθεια του προσωπικού, άρχισε η εκπαίδευση αυτόνομης διαβίωσης και η εμπλοκή του σε όλες τις δραστηριότητες (π.χ τήρηση ατομικής υγιεινής, συντήρησης και καθαριότητας ατομικού και κοινόχρηστου χώρου, προετοιμασία γευμάτων, χρησιμοποίηση μέσων μεταφοράς και κοινωνικών υπηρεσιών, για διευθέτηση ζητημάτων κ.ά). Από τον Ιούνιο ο Κ.Μ. έχει μεταβεί σε προστατευμένο διαμέρισμα μαζί με άλλους 2 συνοίκους.

Η ενεργός εμπλοκή του ιδίου στον σχεδιασμό της θεραπείας, βασισμένη στην ομαδικότητα και τη συνεργασία, αλλά και στο κίνητρο του ενοίκου/λήπτη για αλλαγή και αποκατάσταση, έφεραν το επιθυμητό αποτέλεσμα και μπορούμε να μιλάμε για ανάρρωση. Σύμφωνα με τον Anthony (1993), «η ανάρρωση περιγράφεται ως μια βαθειά προσωπική, μοναδική για το άτομο διαδικασία, κατά την οποία αλλάζουν οι αντιλήψεις, οι αξίες, τα συναισθήματα, οι στόχοι, οι ικανότητες ή και οι ρόλοι του. Είναι ένας τρόπος να ζεις μια ικανοποιητική, ελπιδοφόρα και γεμάτη συνεισφορά ζωή, ακόμη και με τους περιορισμούς που προκαλεί η ασθένεια. Η ανάρρωση περιλαμβάνει την ανάπτυξη νέου νοήματος και σκοπού ζωής, καθώς το άτομο αναπτύσσεται πέρα από τις καταστροφικές συνέπειες της ψυχικής διαταραχής».

Παρ’ όλη τη θετική έκβαση με τον συγκεκριμένο ένοικο/λήπτη, θα πρέπει να αναφέρουμε ότι υπήρχαν αρκετές δυσκολίες για να εφαρμοστεί το μοντέλο recovery. Πέρα από την απογοήτευση και την απόσυρση του λήπτη, όταν δεν κατάφερνε να εκπληρώσει έναν στόχο, τον οποίο μπορούσε να αντιμετωπίσει η επιστημονική ομάδα, υπήρχαν σοβαρά θέματα και από την πλευρά του προσωπικού. Μην έχοντας τις απαραίτητες γνώσεις και εκπαίδευση, αντιμετώπιζαν με δυσπιστία την πιθανότητα ανάρρωσης του ενοίκου, θεωρούσαν ότι δεν θα πετύχει τίποτα και αυτό το κλίμα της απαισιοδοξίας το εξέφραζαν.

Σε αυτήν την περίπτωση, ο ρόλος του υπευθύνου της Δομής και της Επιστημονικής ομάδας ήταν διπλός. Από τη μια ενθάρρυνση στον ένοικο όταν έχανε την πίστη του και από την άλλη εσωτερική εκπαίδευση στο προσωπικό, για τις αρχές του μοντέλου και του ρόλου μας ως επαγγελματίες ψυχικής υγείας. Βέβαια κάτι τέτοιο είναι αναμενόμενο να συμβεί και δεν ευθύνονται άμεσα οι εργαζόμενοι, αλλά η ρίζα του προβλήματος ξεκινάει από το δημόσιο σύστημα ψυχικής υγείας, το οποίο δεν μεριμνά, ώστε οι προσλήψεις στις υπηρεσίες να γίνονται με κάποια κριτήρια, ούτε φροντίζει για τη συνεχή εκπαίδευσή τους, με αποτέλεσμα να έχουν λανθασμένες αντιλήψεις, να μην ελπίζουν και το στίγμα όσον αφορά τους ψυχικά ασθενείς να παραμένει αμείωτο.

Να θυμόμαστε ότι το άτομο με ψυχικά προβλήματα μπορεί να έχει ιδιαιτερότητες και αντιστάσεις που συχνά αντιμετωπίζονται από το βιοϊατρικό μοντέλο ως μη αναστρέψιμες, ενώ αρκετές φορές δεν λαμβάνονται υπόψη. Το γεγονός είναι ότι συνεχίζει να έχει δυνατότητες και ικανότητες να μαθαίνει ξανά και να προσαρμόζεται στα δεδομένα του σχεδίου ζωής του. Δεν είναι η διάγνωση που καθορίζει τις ανάγκες του ατόμου, αλλά η περιγραφή των αναγκών, της λειτουργικότητας και των περιορισμών που τίθενται από τη νόσο.

Το μοντέλο Recovery και η σχέση του με τη Δημόσια Ψυχική Υγεία στην Ελλάδα: Καταληκτικές Παρατηρήσεις

Η εφαρμογή του μοντέλου ανάρρωσης, όπως αυτό περιγράφηκε παραπάνω, αποτελεί έναν στόχο που έχει τεθεί επισήμως στην Έκθεση της Ομάδας Εργασίας για την Αναθεώρηση του Προγράμματος ΨΥΧΑΡΓΩΣ (ΥΥΚΑ, 2012). Συγκεκριμένα, στην ενότητα που αφορά στη Διάρθρωση της δομής και των λειτουργιών του ολοκληρωμένου συστήματος ψυχικής υγείας, στο επίπεδο της υπηρεσίας, αναδεικνύεται η σημασία της προαγωγής της ανάρρωσης (recovery) των ασθενών και η επάνοδός τους στους κοινωνικούς τους ρόλους και η κοινωνική τους (επαν)ένταξη (σ. 94). Επίσης, συμπεριλαμβάνεται ως μία από τις τρεις βασικές κατευθύνσεις στην εκπαίδευση. Σε συνδυασμό με τα βασικά θέματα Κοινοτικής Ψυχιατρικής και Ποιότητας Φροντίδας των Υπηρεσιών Ψυχικής Υγείας, αλλά και τις Καλές πρακτικές Προαγωγής και Αγωγής Ψυχικής Υγείας στην κοινότητα, ο σκοπός της εκπαίδευσης ορίζεται ως η εδραίωση της μεταρρύθμισης στον τομέα της ψυχικής υγείας, μέσω της διάχυσης των σύγχρονων παραδειγμάτων καλής πρακτικής σε ζωτικούς τομείς που αφορούν στην οργάνωση των υπηρεσιών και την υιοθέτησή τους από τους εργαζομένους στην ψυχική υγεία (σ. 223). H συγκεκριμένη έκθεση που αποτελεί το ΨΥΧΑΡΓΩΣ Γ΄, λαμβάνει έγκριση ως Εθνικό Σχέδιο Δράσης με την Υπουργική Απόφαση Υ5β/Γ.Π./οικ 46769 και ορίζεται ως ένα πρόγραμμα δράσεων με δεκαετή χρονικό ορίζοντα, που στοχεύει να καλύψει σταδιακά όλες τις ανάγκες σε εθνικό επίπεδο, στον τομέα της Ψυχικής Υγείας. Όπως συνεχίζει η Υπ. Απόφαση, αποτελεί τον επιχειρησιακό βραχίονα της πολιτικής του Ελληνικού κράτους για την ψυχιατρική μεταρρύθμιση, τον αποϊδρυματισμό και τον εκσυγχρονισμό του συστήματος παροχής υπηρεσιών ψυχικής υγείας.

Βασικά στοιχεία του αποϊδρυματισμού και της ουσιαστικής ψυχιατρικής μεταρρύθμισης αφορούν στην αλλαγή της κουλτούρας στην παροχή ψυχιατρικής φροντίδας. Συγκεκριμένα, εντοπίζονται τέσσερις διαφορετικές κατευθύνσεις που θα μπορούσαν να αποτυπωθούν (α) στην κουλτούρα φροντίδας, που χαρακτηρίζεται από παροχή βοήθειας, αλλά και προστατευτικότητα που συχνά περιορίζει την αυτονομία του ασθενούς, (β) στην κουλτούρα της φροντίδας με εμπιστοσύνη στους ειδικούς και απαίτηση «συμμόρφωσης» (και όχι διαπραγμάτευσης) από τους ασθενείς στο πλαίσιο ενός βιο-ιατρικού μοντέλου, (γ) στην κουλτούρα της παιδαγώγησης, που χρησιμοποιεί εκπαιδευτικές μεθόδους για την επίτευξη στόχων με φιλικό και δομημένο τρόπο και (δ) στην κουλτούρα ενδυνάμωσης, που ευνοεί τη μεταφορά της δύναμης από τους ειδικούς στους λήπτες υπηρεσιών ψυχικής υγείας, δημιουργώντας μια ισορροπημένη σχέση που σκοπεύει να διασφαλίσει τους πόρους και το περιβάλλον, στοιχεία απαραίτητα για την αυτόνομη ανάπτυξη των ληπτών. Το μοντέλο του recovery απαιτεί αυτήν τη μεταφορά της δύναμης και τη δέσμευση του λήπτη στη θεραπεία μέσα από μια διαδικασία διαπραγμάτευσης και συναπόφασης. Αυτή η διαδικασία, βρίσκεται στον αντίποδα της συμμόρφωσης, που ορίζεται ως η μονόπλευρη υπακοή σε ιατρικές διαταγές, και είναι ένας αμφίβολος θεραπευτικός στόχος. Οι ιδιαιτερότητες του κάθε λήπτη και ο συνυπολογισμός της προσωπικότητάς του είναι εξίσου σημαντικά με τις ικανότητες και την εμπειρία των γιατρών. Δυστυχώς, η ελληνική πραγματικότητα αναδεικνύει ελλείμματα και αντιστάσεις στη διαμόρφωση της κουλτούρας που ενισχύει την ουσιαστική ανάρρωση καθώς το σύστημα χαρακτηρίζεται από έλλειψη συντονισμού, άνιση ανάπτυξη των υπηρεσιών, ελλειμματική διασύνδεση, αδυναμία δικτύωσης των υπηρεσιών με αρνητικές επιπτώσεις στο συνεχές της φροντίδας και απουσία ανάπτυξης χρηματοδοτικής πολιτικής που θα εξασφάλιζε τη βιωσιμότητά του (ΥΥΚΑ, 2010). Στα δομικά προβλήματα που εντόπισε η εξωτερική αξιολόγηση για την περίοδο 2000-2009 έρχονται να προστεθούν τα χαρακτηριστικά που δυσχεραίνουν την εφαρμογή του μοντέλου recovery. Συγκεκριμένα, η εμπλοκή των ληπτών και η συνηγορία καταγράφονται ως υπαναπτυγμένες, ενώ στο επίπεδο του αποστιγματισμού της ψυχικής ασθένειας σημειώθηκαν σημαντικές ανεπάρκειες.

Η ακινησία του δημοσίου συστήματος στο να υποστηρίξει την κουλτούρα της ενδυνάμωσης και του recovery γίνεται ιδιαίτερα εμφανής στην on going αξιολόγηση 2010-2015 (ΥΥΚΑ, 2013), όπου η επιστημονική ομάδα του Institute of Psychiatry διαπιστώνει σημαντικά προβλήματα στην οργάνωση του συστήματος ψυχικής υγείας και παρατηρεί πως η οργανωτική δομή δεν δείχνει κάποια ουσιαστική βελτίωση σε σχέση με τα πορίσματα της ex-post αξιολόγησης (2010) που παρουσιάστηκε ανωτέρω. Αναφέρεται ότι το σύστημα παραμένει πολυδιασπασμένο και ασυντόνιστο, χωρίς διασύνδεση μεταξύ των εμπλεκομένων φορέων και οργανισμών. Οι λήπτες δεν λαμβάνουν υπηρεσίες στο πλαίσιο του Τομέα Ψυχικής Υγείας στον οποίο διαμένουν με αποτέλεσμα πολύτιμοι ανθρώπινοι και οικονομικοί πόροι να μη χρησιμοποιούνται ορθολογικά και αποτελεσματικά. Η εικόνα του δημοσίου συστήματος που επιδεινώνεται με τις σύγχρονες κοινωνικο-οικονομικές συνθήκες (Kentikelenis et al., 2011· Stylianidis & Chondros, 2011) συμπληρώνεται από την έλλειψη συμμετοχής των ληπτών καθώς οι λήπτες εξακολουθούν να μην έχουν συμμετοχή στη λήψη αποφάσεων, στον έλεγχο των μονάδων και στις Τομεακές Επιτροπές Ψυχικής Υγείας. Επιπρόσθετα, ο υψηλός αριθμός των ακούσιων νοσηλειών, που σημειώνεται στην εξωτερική αξιολόγηση και επιβεβαιώνεται από τους Δρακωνάκη, Σπουρδαλάκη, Τσαουσάκη, Πέππου και Στυλιανίδη (2012), δείχνει σημαντική έλλειψη τόσο στο θέμα των δικαιωμάτων των ψυχικά πασχόντων όσο και στην ουσιαστική εφαρμογή μιας κουλτούρας ενδυνάμωσης και ανάρρωσης.

Καταληκτικά, υπό το πρίσμα του recovery model, δεν αναρρώνει κάποιος μόνο από τα προβλήματα ψυχικής υγείας, αλλά διαχειρίζεται και το γεγονός ότι έζησε σε ψυχιατρικό ίδρυμα, ενώ παράλληλα υπέστη τις συνέπειες του στίγματος της ψυχικής ασθένειας και της απομόνωσης από την κοινωνία και την εργασία. Η χρονιότητα ωστόσο, δεν εντοπίζεται μόνο στις περιπτώσεις μακράς νοσηλείας σε ίδρυμα, αλλά και στις περιπτώσεις της «ασυλοποιημένης καθημερινότητας» με τις οδυνηρές επαναλήψεις. Βασική αρχή του recovery είναι ότι η χρονιότητα της ασθένειας δεν συνεπάγεται και το ανίατο της κατάστασης, όπως είναι η προκατάληψη σημαντικού ποσοστού των ειδικών ψυχικής υγείας. Μαζί με τους ειδικούς καλούνται όλοι οι εμπλεκόμενοι άμεσα ή έμμεσα, απαλλαγμένοι από προσωπικές προσδοκίες που εμποδίζουν την ανάρρωση, να διαμορφώσουν μία «κοινή γλώσσα» που θα δημιουργήσει τις συνθήκες εφαρμογής του recovery. Εντοπίζουμε δηλαδή ένα «μωσαϊκό αντιτιθέμενων αντιλήψεων και προσδοκιών», το οποίο σχηματικά παρουσιάζεται ως εξής: 

Συνεπώς, η διαμόρφωση μιας «κοινής γλώσσας» μεταξύ ληπτών και επαγγελματιών ψυχικής υγείας, είναι απαραίτητη για να συνειδητοποιήσει ο καθένας ότι η ψυχική υγεία μας αφορά όλους, όπως υποδεικνύει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, και για να μετακινηθεί ο κάθε εταίρος στη θεραπεία από την αποθαρρυντική απαισιοδοξία στη λογική αισιοδοξία του δημιουργικού ρίσκου και της αλλαγής.