Στην έκθεσή του για την κλινική αριστεία στην ψυχιατρική, o Chilsom (2010) παρέθεσε 8 παράγοντες που περιλαμβάνουν την έννοια αυτή κατά την παροχή ψυχιατρικής φροντίδας σε κλινικό περιβάλλον. Μια από τις υποκατηγορίες είναι η διαγνωστική ακρίβεια, εκφραζόμενη διαμέσου ενός κλινικού παραδείγματος διαφορικής διάγνωσης μεταξύ μιας διπολικής διαταραχής και μιας μεταιχμιακής διαταραχής προσωπικότητας. Ο θεράπων ψυχίατρος, χρησιμοποιώντας τις ψυχοπαθολογικές γνώσεις του (τον μηχανισμό της σχάσης, συνήθη στη μεταιχμιακή προσωπικότητα), έθεσε την κατάλληλη διάγνωση και άλλαξε τη φαρμακοθεραπεία – η απόφαση αυτή επηρεάστηκε σαφώς από τις θεμελειώδεις γνώσεις της ψυχοπαθολογίας και, επομένως, έρχεται σε άμεση αντίθεση με την α-θεωρητική κατηγοριοποίηση των DSM και ICD, όπου η ψυχοπαθολογία είναι είτε εξοστρακισμένη είτε συμπεριλαμβάνεται πολύ δειλά. Και τα δύο αυτά συστήματα ταξινόμησης δημιουργήθηκαν άλλωστε για να υπερβούν την υποκειμενικότητα του κλινικού θεραπευτή και να βοηθήσουν την έρευνα τυποποιώντας τη διαδικασία της συνέντευξης ως δομημένη συνέντευξη (Feighner et al 1972).

Παρόλα αυτά, η διαφορά στη διαγνωστική ακρίβεια μεταξύ της χρήσης αποκλειστικά και μόνο δομημένης και ημι-δομημένης τυπολογίας στη συνέντευξη έχει αποδειχθεί πως έχει και αντίστοιχα σημαντικό αντίκτυπο στην εγκυρότητα της διάγνωσης, με σαφώς καλύτερη στη δεύτερη περίπτωση (Nordgaard 2012). Συν τοις άλλοις, η χρήση της δομημένης συνέντευξης επιφέρει άλλα προβλήματα, όπως: (α) τις κλινικές περιπτώσεις που δεν καλύπτουν όλα τα διαγνωστικά κριτήρια (Maj 2011), (β) τα συμπτώματα που μπορεί να ανήκουν σε τελείως διαφορετικές κλινικές οντότητες (Stanghellini 2007) ή (γ) τις πολλαπλές διαγνώσεις σε διαφορετικούς άξονες που μπορεί να ανήκουν στην ίδια νοσογραφία, ένα φαινόμενο ολοένα και συχνότερο (Pincus et al., 2004). Και είναι πράγματι ταιριαστό ότι ο κίνδυνος να παραλειφθούν κάποτε διαγνώσεις που είναι ψευδώς αρνητικές (και επομένως να διαφύγουν ασθενείς που θα έπρεπε να θεραπευθούν – Healy and Magnin, 2009) αντικαταστάθηκε, σχεδόν αντιστράφηκε, από τον κίνδυνο της υπερβολικής θεραπείας (που αναμφίβολα επηρεάζεται από παράγοντες όπως η πίεση της φαρμακοβιομηχανίας, η επινόηση επιστημονικών μελετών προς όφελος της φαρμακοθεραπείας κ.λπ., Healy and Magnin, 2009).

Οι Saraga & Stiefel (2011) έχουν μάλιστα προτείνει ότι τα διαγνωστικά κριτήρια που προτάθηκαν στο DSM-III και επεκτάθηκαν στο DSM-IV (και ακόμα περισσότερο) έχουν ελάχιστη επιβεβαιωμένη διαγνωστική εγκυρότητα, με άμεσες συνέπειες στη φαρμακοθεραπεία: παραθέτουν τα φτωχά αποτελέσματα μεγάλων ερευνών, όπως π.χ. των STAR*D και CATIE, ως παραδείγματα που από τη μια ακολουθούν την evidence-based ιατρική, από την άλλη όμως κατ’ ελάχιστον είναι χρήσιμα στον κλινικό γιατρό, «που συνεχίζει να συνταγογραφεί τα ίδια φάρμακα» (σελ. 72). Αυτή η στάση είναι διαμετρικά αντίθετη με τις προτροπές να επαναπροσδιοριστεί η ψυχιατρική ως «κλινική νευροεπιστήμη» κι ότι οι ψυχικές ασθένειες είναι εγκεφαλικές ασθένειες κ.λπ. (Reynolds et al. 2009). Θα πρέπει να είμαστε επιφυλακτικοί μπροστά σε αυτή την αντίστιξη «εγκέφαλος/πνεύμα», «υπολογιστής/λογισμικό» (Kendler 2013) – ένας τρόπος για να ξεπεραστεί αυτός ο δυϊσμός (ή τουλάχιστον να αποδεχθούμε την περιπλοκότητα της ψυχικής ασθένειας και να αποφύγουμε τον πόλεμο των χαρακωμάτων της σύγχρονης ψυχιατρικής) είναι η επαναφορά της ψυχοπαθολογίας στο προσκήνιο. Αυτή η κίνηση μπορεί να ερμηνευτεί ωσάν υπέρβαση της αντικειμενικότητας της ψυχιατρικής, αλλά έχει προταθεί ότι η ψυχιατρική μπορεί να μην είναι «επιστημονική» (με την έννοια της «αντικειμενικότητας») με τον ίδιο τρόπο που είναι άλλες επιστήμες και ειδικότητες (Jose de Leon, 2013).

Η N. Andreasen αναφέρει σε ένα σημαντικό της κείμενο (2007) πως ο θάνατος της φαινομενολογίας, και κατ’ επέκταση και της ψυχοπαθολογίας, στην Αμερική έχει επιφέρει κάποιες απρόβλεπτες επιπτώσεις (όπως η αποκλειστική χρήση του DSM σαν εγχειρίδιο για τους ειδικευομένους), με τον απώτερο κίνδυνο της «εφαρμογής της τεχνολογίας χωρίς τη συνοδεία σοφών κλινικών γιατρών, πεπειραμένων στην ψυχοπαθολογία –αυτή η διαδικασία θα είναι μοναχική, αποστειρωμένη και άγονη (σελ. 112). Επομένως, η ψυχοπαθολογία φαίνεται να είναι εξίσου σημαντική στην ερμηνεία της κλινικής διάγνωσης όχι μόνο ως συλλογή συμπτωμάτων και σημείων, αλλά και ως αυτό το περιγραφόμενο ως core gestalt, αναδεικνύοντας τις σχέσεις μεταξύ των στοιχείων της και την έκφρασή της στον χρόνο (Parnas 2012).

Αυτό έχει και μια άμεση συνέπεια στην εκπαίδευση: στην έκδοση “Teaching psychiatry to undergraduates” (2011), από τη Βασιλική Εταιρεία Ψυχιατρικής του Ηνωμένου Βασιλείου, η ψυχοπαθολογία αναφέρεται σπανίως ως έννοια, πολλώ δε μάλλον ως ένα στοιχείο που πρέπει να μεταδοθεί. Το εύρος της είναι περιορισμένο στην περιγραφική σκοπιά του DSM, που δεν περιλαμβάνει την εμπειρία του ασθενή για την ίδια του την ψυχική κατάσταση (η κατά δεύτερο πρόσωπο κατανόηση – Stanghellini 2007). Η άσχετη, επιφανειακά και μόνο, διαπίστωση ότι μεγάλο μέρος των ειδικευομένων, που σταμάτησαν πρόωρα την εκπαίδευσή τους, αναφέρει ως αίτιο την έλλειψη πνευματικού ενδιαφέροντος (Katschnig 2010), θα πρέπει να διαβαστεί σε συνάρτηση με την έλλειψη ενός ευρύτερου πλαισίου ανάγνωσης της ψυχικής ασθένειας, κάτι που η ψυχοπαθολογία μπορεί να προσφέρει. Αυτό το πλαίσιο ανάγνωσης θα πρέπει επίσης να διαχωριστεί από την ενσυναίσθηση, η οποία απαιτείται ούτως ή άλλως στο ιατρικό επάγγελμα (Chisolm 2010). Και όπως παραθέτει και ο Jablensky (2010), η ψυχοπαθολογία παραμένει ένα πιο «εσωτεριστικό» θέμα για τους περισσότερους φοιτητές και ειδικευομένους. Δεν πρέπει όμως να μας καταβάλλει ο Scharffeter –η ψυχοπαθολογία του οποίου χρησιμοποιείται ευρέως στις γερμανόφωνες χώρες και χαρακτηρίζεται στον υπότιτλό της ως «βασική και κλινική»–, όταν παραθέτει ότι «τα σημεία και τα συμπτώματα είναι δείκτες προς τα πού θα πρέπει να στρέψουμε την προσοχή μας για να κατανοήσουμε την εικόνα του ασθενούς για τον κόσμο, όχι για να παγιώσουμε τα προβλήματα στον λόγο και τις πράξεις του. Η ψυχοπαθολογία επομένως είναι ένας τρόπος για να προσεγγίσουμε το υγιές κομμάτι του, αυτό με το οποίο μπορούμε να είμαστε θεραπευτικοί» (σελ. 2).

Προσπαθήσαμε να δείξουμε τη σχέση της ψυχοπαθολογίας με την αριστεία, καθώς και την τωρινή της κατάσταση. Η ερώτηση παραμένει, πώς μπορεί να διδαχθεί; Η περιγραφική ψυχοπαθολογία, ως μια καρικατούρα συλλογής σημείων και συμπτωμάτων, μπορεί να διδαχθεί ευκολότερα, η από μνήμης μάθηση των εγχειριδίων κλινικών περιστατικών του DSM (DSM-Handbook and Casebook) επιτρέπει μια κάποια γνώση της ψυχιατρικής, όπως το Harrison’s principles of internal medicine για την παθολογία. Αλλά για τις άλλες πτυχές της αριστείας στην ψυχιατρική, μπορούμε να εξάγουμε το συμπέρασμα ότι τα στοιχεία που αναφέρονται από τον Chisolm (2012), όπως επίσης και το «τακτ» (βλ. Stanghellini 2013), η «ασέβεια» (Cecchin, 1993) κ.ά, μπορούν να διδαχθούν μέσω της επίβλεψης, και όχι μόνο σε ex cathedra συνθήκες. Το πρόβλημα άλλωστε που αντιμετωπίζουν οι ιατρικές ειδικότητες είναι η μείωση της σημασίας της κλινικής αριστείας στο ακαδημαϊκό περιβάλλον (Durso, 2009), πρόβλημα και στην ψυχιατρική, με την ολοένα και μεγαλύτερη επικράτηση του case-manager (Jablensky, 2010).

Στο κείμενο του Chisolm (2012), προτείνεται η παρουσία έμπειρων κλινικών ως παράδειγμα για τη μετάδοση της γνώσης, το role-modeling. Ο Wright (2002) αναφέρει πως για αυτούς είναι απαραίτητες όχι μόνο οι κλινικές δεξιότητες (γνώση του τομέα της ειδικότητας), αλλά και προσωπικά χαρακτηριστικά, όπως: (α) μια θετική στάση απέναντι στους ασθενείς και τους ειδικευομένους, (β) η ανάπτυξη συγκεκριμένων δεξιοτήτων, με έμφαση στη διάδραση με τους ειδικευομένους, (γ) η γρήγορη ανάπτυξη συνάφειας με την ομάδα, (δ) η επένδυση στην ανάπτυξη της προσωπικότητας των ειδικευομένων.

Οι συγκρίσεις με την εκπαίδευση στην ψυχιατρική, και ειδικότερα στην ψυχοπαθολογία, είναι προφανείς, ειδικά η έμφαση στην προσωπική εξέλιξη – ας διαβαστεί αυτό συναρτήσει της πρότασης του Stanghellini (2013), πως η προσωπική ανάπτυξη (Bildung) είναι σημαντικό κομμάτι της (που δυστυχώς παραβλέπεται συχνά, κατά τη γνώμη του συγγραφέα). Αυτό το μοντέλο εκπαίδευσης είναι σύμφωνο και με την παιδαγωγική θεωρία της από κοινού κατασκευής αφηγημάτων, όπως πρότεινε ο Jerome Bruner (1986), για την αμοιβαία ανταλλαγή μεταξύ δασκάλου και μαθητή. Ας μη ξεχνάμε άλλωστε ότι, από ιστορικής σκοπιάς, η ιατρική εκπαίδευση για χιλιετίες επικεντρωνόταν στη διαπροσωπική εκμάθηση: οι γιατροί εκπαιδεύονταν από μέντορες μέχρι την ίδρυση και ανάπτυξη των ευρωπαϊκών πανεπιστημίων κατά τον 12^ο αιώνα (Jose de Leon, 2013).

Επομένως, η εκπαίδευση στην ψυχοπαθολογία συμπίπτει με τις «παραδοσιακές» μεθόδους εκμάθησης στην ιατρική, με την ανταλλαγή σε πολλαπλά επίπεδα και σίγουρα υπερβαίνοντας την απαρίθμηση των συμπτωμάτων και των σημείων – αυτή η ανταλλαγή αντικατοπτρίζει την ψυχιατρική συνεδρία, μια συνάντηση μεταξύ δύο πραγματικοτήτων, όπου ο κλινικός οφείλει να περιορίσει τη δική του κοσμαντίληψη για να επιτρέψει την ανάδυση αυτής που προσφέρει ο ασθενής. Ο ειδικευόμενος έχει την ευκαιρία κατά τη διάρκεια της συνέντευξης να αντιληφθεί την αθόρυβη ανταλλαγή των συναισθημάτων και τη δημιουργία του κλίματος, κάτι συγκείμενο που δεν μπορεί να μεταφερθεί διαμέσου των λειτουργικών κριτηρίων (Stanghellini 2013).

Ο Parnas (2013) προτείνει ένα μοντέλο ειδίκευσης στην ψυχοπαθολογία που περιλαμβάνει συνεντεύξεις, συζητήσεις με τους συναδέλφους, θεωρητικές προτάσεις και διαλέξεις από ειδικούς  και που συμφωνεί με τις αρχές που παραθέσαμε – το πώς θα εφαρμοστεί σε κάθε περίπτωση προγράμματος εκπαίδευσης αναλύεται κατά περίπτωση. Το μοντέλο αυτό συμφωνεί επίσης και με την πρόταση του Jablensky (2010), πως μια επιστροφή στις ρίζες (όπως αποκαλεί τη συνάντηση μεταξύ ψυχοπαθολογίας και βασικών νευροεπιστημών) είναι αναγκαία συνθήκη για τη δημιουργία ενός «κλινικού επιστήμονα».

Ο Jose de Leon (2013) γράφει στο τέλος του άρθρου του ότι εναποθέτει τις ελπίδες του στους ασιάτες ειδικευομένους ψυχιατρικής, πιθανώς γιατί δεν έχουν επηρεαστεί εξίσου με τους δυτικούς συναδέλφους τους στην αντίληψη της ψυχιατρικής ασθένειας και στη θεραπεία της από το ιστορικό βάρος της εξέλιξης της ψυχιατρικής σκέψης, ειδικά από τους νεο-Κρεπελιανούς. Αν και πράγματι πρέπει να υπάρχει μεγαλύτερη δεκτικότητα κατά τη διαπολιτισμική συναλλαγή μεταξύ ψυχιάτρων με διαφορετικά πολιτισμικά υπόβαθρα, διαφωνώ με τις μάλλον μεταμοντέρνες τάσεις αυτής της θέσης (ότι η ώσμωση π.χ. με τις ανατολικές αρχές θα σώσει τη δυτική γνώση κ.λπ., δεν σημαίνει ότι κατ’ ανάγκην θα βρεθεί και καλύτερη λύση!). Όπως, για παράδειγμα στο παρακάτω απόσπασμα από τους Νόμους [720d – 720d] του Πλάτωνα Ν., που αποτελούσε και το κύριο σημείο εστίασης στο άρθρο του Jaspers «Ο γιατρός στην τεχνολογική εποχή», δημοσιευμένο για πρώτη φορά το 1959 και πρόσφατα μεταφρασμένο στα ελληνικά από τη Μαρία Μπούρη (περιοδικό Σύναψις , 2013, 31, 31-39).

Ο Αθηναίος ρωτάει: […] Συμφωνείς ότι υπάρχουν αυτές οι δυο κατηγορίες γιατρών;

ΚΛ.: Φυσικά.

ΑΘ.: Ας δούμε τώρα και κάτι άλλο. Οι άρρωστοι σε μια πόλη δεν είναι μόνο ελεύθεροι πολίτες αλλά και δούλοι, οι οποίοι συνήθως δέχονται τις θεραπείες των άλλων δούλων που τους επισκέπτονται στα σπίτια τους ή τους περιμένουν στα ιατρεία. Κανένας γιατρός αυτής της κατηγορίας δεν εξηγεί το είδος της ασθένειας που έχει ένας δούλος ούτε δέχεται καμιά συζήτηση πάνω σ’ αυτό το θέμα. Διατάζει μόνο τη θεραπεία που θεωρεί καλύτερη σύμφωνα με την πείρα του, σα να έχει ακριβή γνώση και με τη βεβαιότητα ενός τυράννου. Ύστερα τρέχει σε κάποιον άλλο ασθενή δούλο, απαλλάσσοντας τον κύριό του από ορισμένα βάρη του επαγγέλματός του. Αντίθετα, ο ελεύθερος γιατρός ασχολείται με τη θεραπεία των ελεύθερων πολιτών [ως επί το πλείστον, γράφει το αρχαίο κείμενο, αλλά παραλείπεται στη μετάφραση] ζητώντας πρώτα πληροφορίες για την ασθένεια τόσο από τον άρρωστο όσο και από τους φίλους. Αφού μάθει ορισμένα πράγματα, δίνει τις οδηγίες του στον ασθενή και προσπαθεί να τον πείσει με λογικά επιχειρήματα για τα φάρμακα που πρέπει να πάρει. Έτσι επιδιώκει να τον κάνει καλά σιγά σιγά, βασιζόμενος στη συνεργασία του. Ποιος είναι κατά τη γνώμη σου, καλύτερος γιατρός ή εκπαιδευτής; Αυτός που χρησιμοποιεί δυο τρόπους για να πετύχει ένα αποτέλεσμα ή αυτός που ξέρει έναν μόνο τρόπο, ο οποίος μάλιστα είναι λιγότερο ικανοποιητικός και κάνει τον ασθενή απρόθυμο να συνεργαστεί μαζί του;

ΚΛ.: Νομίζω, φίλε μου, ότι οι δύο τρόποι είναι πολύ καλύτεροι.

Η διαφορά αυτή μεταξύ ενός δούλου και ενός ελεύθερου γιατρού έχει μια σημαντική διαφορά σε ειδικό βάρος και νόημα που οι ειδικευόμενοι στην ψυχιατρική, και εν γένει σε όλες τις ειδικότητες, δεν πρέπει να παραβλέψουν