Περίληψη

Το φαινόμενο της αποσύνδεσης, ως συνέπεια ενός ψυχικού τραύματος, απασχολεί την ψυχιατρική ακόμη πριν από την γέννησή της. Το παρόν άρθρο περιγράφει δύο ασθενείς, που αποσυνδέονται κατά τη διάρκεια μιας ψυχοθεραπευτικής και μίας ψυχιατρικής συνεδρίας. Και στις δύο περιπτώσεις, η αποσύνδεση εκδηλώνεται με στένωση του πεδίου συνείδησης και σχεδόν πλήρη απώλεια επαφής με το περιβάλλον. Το πρώτο μάλιστα περιστατικό είναι αδύνατο να ενταχθεί σε οποιαδήποτε φαινομενολογική κατηγορία αποσύνδεσης. Επιχειρείται, ωστόσο, μια προσπάθεια αιτιολογικής προσέγγισης του φαινομένου, με όρους νευροφυσιολογίας, ψυχοτραυματολογίας και ψυχανάλυσης, ενώ προτείνονται τρόποι αντιμετώπισής του κατά την οξεία εκδήλωσή του, τονίζοντας παράλληλα κάποιες ιδιαιτερότητες στη θεραπεία ατόμων με τάσεις αποσύνδεσης.

Εισαγωγή

Οι ασχολούμενοι με τον χώρο της ψυχικής υγείας έρχονται αντιμέτωποι με καταστάσεις, κατά τις οποίες αδυνατούν να διατηρήσουν τον έλεγχο τόσο του ασθενή όσο και του εαυτού τους. Για παράδειγμα, δεν είναι λίγες οι φορές που ένας ψυχίατρος αισθάνεται αμηχανία μπροστά στην επιθετικότητα που εκδηλώνει αιφνιδιαστικά ένας ασθενής. Αυτή ακριβώς η αμηχανία του ψυχιάτρου μπορεί να είναι μια σχετικά λειτουργική εκδήλωση ενός άλλου ψυχοπαθολογικού φαινομένου, που επίσης συνηθίζει να αιφνιδιάζει θεραπευτές, της αποσύνδεσης, που συνοδεύεται από στένωση του πεδίου συνείδησης. Το φαινόμενο αυτό παρατηρείται συνήθως σε άτομα με κάποιο σοβαρό τραυματικό βίωμα στο παρελθόν τους, ενώ η αιτιοπαθογένειά του παραμένει, όπως άλλωστε τα περισσότερα ψυχοπαθολογικά φαινόμενα, ως επί το πλείστον άγνωστη.

Σύμφωνα με το ICD-10, «το κοινό χαρακτηριστικό των διαταραχών αποσυνδετικού (ή μετατρεπτικού) τύπου είναι η μερική ή η πλήρης απώλεια της φυσιολογικής απαρτίωσης μεταξύ των αναμνήσεων του παρελθόντος, της επίγνωσης μεταξύ των αναμνήσεων του παρελθόντος, της επίγνωσης ταυτότητας του ατόμου και των αισθήσεων που προέρχονται από το άμεσο περιβάλλον, όπως και του ελέγχου των κινήσεων του σώματος». Σημαντική επισήμανση του ICD-10 είναι ότι η αποπροσωποποίηση και η αποπραγματοποίηση δεν αποτελούν αποσυνδετικές διαταραχές, επειδή δεν συνοδεύονται από μείωση της αισθητικότητας, της μνήμης ή της κινητικότητας. Για την επαναβίωση, με τη μορφή παρέμβλητων αναμνήσεων (flashback), η οποία αποτελεί χαρακτηριστικό σύμπτωμα της μετατραυματικής διαταραχής άγχους, δεν γίνεται κάποιο σχόλιο. Φαίνεται, όμως, να πληροί τις προϋποθέσεις που τίθενται στον ορισμό των αποσυνδετικών διαταραχών.

Κατά το DSM-5, «οι αποσυνδετικές διαταραχές χαρακτηρίζονται από διατάραξη ή/και ασυνέχεια στη φυσιολογική απαρτίωση της συνείδησης, μνήμης, ταυτότητας, συναισθήματος, αντίληψης, αναπαράστασης του σώματος, κινητικού ελέγχου και συμπεριφοράς». Διαχωρίζονται τα αποσυνδετικά συμπτώματα σε «θετικά», όπως ο κατακερματισμός της ταυτότητας, η αποπροσωποποίηση και η αποπραγματοποίηση και «αρνητικά», όπως η αμνησία. Στα αποσυνδετικά φαινόμενα περιλαμβάνεται και η παρέμβλητη αναβίωση (flashback).

Σύντομη ιστορική αναδρομή

Η αποσύνδεση, με την έννοια που την γνωρίζουμε σήμερα, και η σχέση της με το ψυχικό τραύμα αναπτύχθηκαν από τον γάλλο νευρολόγο και φιλόσοφο, Pierre Janet [1]. Βασιζόμενος στην έρευνά του πάνω σε άτομα με υστερία, θεωρούσε πως η ψυχική υπόσταση του ανθρώπου αποτελείται από τη σύνθεση στοιχείων, που ο ίδιος αποκαλούσε «ψυχολογικούς αυτοματισμούς». Κάθε ένας από αυτούς τους αυτοματισμούς επιτελεί μια πολύπλοκη λειτουργία ως απάντηση σε εξωτερικά ερεθίσματα. Οι αυτοματισμοί αυτοί είναι το αποτέλεσμα μιας, ως επί το πλείστον, αυτοματοποιημένης διαδικασίας απαρτίωσης πληροφοριών που προέρχονται από το σώμα και το εξωτερικό περιβάλλον. Καθώς το άτομο προσαρμόζεται σε ένα διαρκώς μεταβαλλόμενο περιβάλλον, λαμβάνει χώρα μια συνθετική διεργασία, καθώς προστίθενται νέες πληροφορίες στους υφιστάμενους αυτοματισμούς. Σε υγιείς ανθρώπους, οι αυτοματισμοί παραμένουν συνδεδεμένοι μεταξύ τους, είναι προσβάσιμοι στην αντίληψη και υπόκεινται στον έλεγχο της βούλησης. Κατακλυσμιαίες συναισθηματικές αντιδράσεις, που συνοδεύουν τραυματικές εμπειρίες, προκαλούν εξασθένηση της δυνατότητας της συνείδησης να απαρτιώνει την πληθώρα πληροφοριών, με αποτέλεσμα τη στένωση του πεδίου της και την αποδέσμευση ή αυτονόμηση των επιμέρους ψυχικών λειτουργιών. Αυτήν ακριβώς την αυτονόμηση αποκαλεί ο Janet αποσύνδεση. Τα αποσυνδεδεμένα στοιχεία, στα οποία έχουν αποθηκευτεί συναισθηματικές και νοητικές πληροφορίες, αποκαλεί «έμμονες ιδέες», οι οποίες συνήθως δεν είναι προσβάσιμες στον βουλητικό έλεγχο. Σύμφωνα με τον μοντέλο του Janet, oι συνέπειες μιας τραυματικής εμπειρίας δεν εξαρτώνται μόνο από την ένταση και τη διάρκειά της, αλλά και από τη συναισθηματική αντίδραση του ανθρώπου.

Το 1892, o Sigmund Freud και ο Eugen Bleuler αναφέρονται στο έργο του Janet και προτείνουν τη δική τους καθαρτική μέθοδο για την αντιμετώπιση υστερικών φαινομένων [2]. Ο όρος «αποσύνδεση», ωστόσο, εγκαταλείπεται σταδιακά από τον Freud και η ψυχανάλυση εστιάζει περισσότερο σε συμπτώματα σωματομετατροπής και φαινομένων πολλαπλής προσωπικότητας. Ο Freud έφτασε, μάλιστα, να αμφισβητεί την ίδια την ύπαρξη τραυματικών γεγονότων στους ασθενείς με υστερία [3]. Ο Bleuler χρησιμοποιεί την έννοια της αποσύνδεσης για να εξηγήσει το φαινόμενο των διαφορετικών προσωπικοτήτων που παρατηρούσε στην πάθηση, που ο Krepelin χαρακτήριζε ως Dementia praecox, και που ο ίδιος μετονόμασε σε σχιζοφρένεια [4]. Ας σημειωθεί σε αυτό το σημείο πως σύγχρονες μελέτες ρίχνουν και πάλι φως στην έννοια της αποσύνδεσης στη σχιζοφρένεια [5].

Το φαινόμενο της αποσύνδεσης αποκτά μεγαλύτερη δημοσιότητα από το 1970 και μετά με αφορμή το κίνημα του φεμινισμού, που κατέδειξε το πρόβλημα της σεξουαλικής κακοποίησης των γυναικών, την ολοένα αυξανόμενη ευαισθησία σε θέματα που αφορούν σεξουαλική και σωματική κακοποίηση παιδιών, τον πόλεμο του Βιετνάμ, από τον οποίο επέστρεφαν οι αμερικανοί στρατιώτες παρουσιάζοντας ποικίλα ψυχοπαθολογικά συμπτώματα αποσύνδεσης, αλλά και την αυξημένη δημοσιότητα ασθενών με τη διάγνωση πολλαπλής προσωπικότητας.

Νεότερες θεωρίες αποσύνδεσης

Θεωρία της νεο-αποσύνδεσης (Neodissociation Theory)

Με βάση πειράματα στην ύπνωση, ο Hilgard [6] εντόπισε την ύπαρξη ενός είδους «κρυμμένου παρατηρητή», διατυπώνοντας έτσι μια θεωρία για την ύπαρξη διαφορετικών και σχετικά αυτόνομων κέντρων ελέγχου μέσα στο άτομο, τα οποία τελούν υπό συγκεκριμένη ιεραρχία, κάτι που θυμίζει τις αναφορές του Janet.

Η υπόθεση του αποσυνδετικού συνεχούς

Βασισμένο και πάλι στις αναφορές των πρωτοπόρων Pierre Janet, Morton Prince και William James, το 1986 αναπτύσσεται ένα ψυχομετρικό εργαλείο, που μετρά την αποσύνδεση σε ένα συνεχές φυσιολογικών και παθολογικών εκφάνσεων [7]. Στο αποσυνδετικό συνεχές, παθολογικά θεωρούνται τα φαινόμενα που συνοδεύονται από διαταραχές του εαυτού και της μνήμης και που προκαλούν έκπτωση της λειτουργικότητας ή σημαντική δυσφορία. Παραδείγματα φυσιολογικής αποσύνδεσης θεωρούνται η ονειροπόληση, η απορρόφηση κατά τη διάρκεια μιας εργασίας, η βύθιση στις σκέψεις και τις αναμνήσεις [8].

Απόσυρση και διαμερισματοποίηση (Detachment and Compartmentalization)

Το συγκεκριμένο μοντέλο [9] διαχωρίζει μεταξύ διαταραχών συνείδησης, που δίνουν την αίσθηση της αποξένωσης (απόσυρση), και διαταραχών απώλειας βουλητικού ελέγχου διάφορων διεργασιών ή ενεργειών, που φυσιολογικά υπόκεινται στον έλεγχο αυτό (διαμερισματοποίηση).

Θεωρία της δομικής αποσύνδεσης

Το συγκεκριμένο μοντέλο, που προτάθηκε από τους van der Hart, και συν. το 2005 [10], παρουσιάζει και αυτό αρκετές ομοιότητες με το μοντέλο του Pierre Janet σχετικά με την αποσύνδεση των δομών της προσωπικότητας. Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, η «πρωτογενής αποσύνδεση» είναι εκείνη που συμβαίνει τη στιγμή του τραύματος, με το ένα τμήμα του εαυτού να βιώνει το τραύμα (το συναισθηματικό τμήμα), ενώ το άλλο να συνεχίζει να λειτουργεί, σαν να αδιαφορεί για το τραύμα (το φαινομενικά φυσιολογικό τμήμα). Σε αυτό το σημείο, ίσως παρατηρήσουμε κάποιες ομοιότητες με τον ψευδή και αληθή εαυτό του Winnicott [11]. Σε περιπτώσεις παρατεταμένου, σύνθετου ή επαναλαμβανόμενου τραύματος, το συναισθηματικό τμήμα μπορεί να διασπασθεί περαιτέρω σε τμήματα, τα οποία περικλείουν διαφορετικές συναισθηματικές αντιδράσεις, οι οποίες κάνουν την εμφάνισή τους όταν οι εξωτερικές συνθήκες μοιάζουν με αυτές του τραύματος. Αυτός ο μηχανισμός χαρακτηρίζεται ως «δευτερογενής αποσύνδεση». Στην «τριτογενή αποσύνδεση» επέρχεται διάσπαση και του φαινομενικά φυσιολογικού τμήματος, οδηγώντας σε φαινόμενα όπως αυτά της αποσυνδετικής διαταραχής προσωπικότητας (πολλαπλή προσωπικότητα).

Για να εισέλθουμε στη φαινομενολογία της αποσύνδεσης, ως ψυχοπαθολογία που εκδηλώνεται στην καθημερινή κλινική πράξη, ακολουθεί η περιγραφή δύο τέτοιων περιπτώσεων από το Ιατρείο Μετατραυματικών Διαταραχών του Αιγινήτειου Νοσοκομείου. Στην πρώτη περίπτωση, μάλιστα, η εικόνα της αποσύνδεσης εμφανίζει άτυπα χαρακτηριστικά. Για τη διαφύλαξη του απορρήτου, σε κάποια σημεία του ιστορικού αποφεύγονται λεπτομερείς περιγραφές.

Παρουσίαση κλινικών περιπτώσεων

Περιστατικό 1

Η κυρία Άννα είναι 43 ετών, άνεργη και ζει μαζί με τον σύζυγο και τα παιδιά της. Ως μείζον τραυματικό γεγονός αναφέρεται επεισόδιο απαγωγής με βιασμό και φόνο συγγενικού της προσώπου, στην ηλικία των 17 ετών. Κατόπιν τούτου, το συγγενικό της περιβάλλον την ενοχοποίησε για το συμβάν. Από το ιστορικό προκύπτουν πολλαπλά συμβάντα σωματικής κακοποίησης από τους γονείς και τουλάχιστον μία περίπτωση σεξουαλικής κακοποίησης από τον ξάδερφό της κατά την παιδική της ηλικία. Επί εξαετίας επισκεπτόταν ιδιώτη κλινικό ψυχολόγο, όπου διέκοψε διότι – καθώς ανέφερε– δεν μπορούσε να ανταπεξέλθει οικονομικά, ενώ θεώρησε ότι χρειαζόταν πλέον ψυχίατρο. Κατά την ψυχιατρική εξέταση, ετέθη η διάγνωση μείζονος καταθλιπτικού επεισοδίου με συννοσηρότητα μετατραυματικής διαταραχής. Κυρίαρχα συμπτώματα ήταν καταθλιπτικό συναίσθημα, αυτοκτονικός ιδεασμός, ευερεθιστότητα και αναβίωση του τραυματικού γεγονότος. Συνεστήθη αντικαταθλιπτική αγωγή (παροξετίνη 20mg), την οποία έλαβε κανονικά, με αποτέλεσμα τη βελτίωση κυρίως των καταθλιπτικών συμπτωμάτων και του αυτοκτονικού ιδεασμού. Ακολούθησε μια σειρά ψυχοθεραπευτικών συνεδριών ψυχοδυναμικής κατεύθυνσης, υποστηρικτικού τύπου, με συχνότητα μία ανά εβδομάδα, με εστίαση αρχικά στη διαχείριση εμπειριών επανατραυματισμού, καθώς γινόταν καθημερινά αντικείμενο σωματικής και λεκτικής βίας από μέλη του στενού της περιβάλλοντος.

Αφού επανέκτησε, σε κάποιο βαθμό, τη λειτουργικότητά της, προσήλθε στην 7^η συνεδρία εμφανώς αναστατωμένη. Σε μία συνάντηση με έναν ειδικό ψυχικής υγείας, στον οποίο απευθύνονται για ένα άλλο άτομο του οικογενειακού περιβάλλοντος, ανακοινώθηκε στον σύζυγο ότι η γυναίκα του είχε πέσει θύμα βιασμού. Ο σύζυγος, ο οποίος μέχρι τότε αγνοούσε το γεγονός, άρχισε να της συμπεριφέρεται με μεγαλύτερη επιθετικότητα, χρησιμοποιώντας βαρύτατες ύβρεις, τις οποίες παρεμπιπτόντως συμμεριζόταν ανέκαθεν και η μητέρα της. Επειδή η κυρία Άννα χρησιμοποιούσε τη λέξη «πουτάνα» αρκετά συχνά κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, δείχνοντας περισσότερο αναστατωμένη παρά θυμωμένη, παρατήρησα πως της είναι δύσκολο να αποστασιοποιηθεί από αυτόν τον χαρακτηρισμό. Διερωτώμενος κατά πόσο ενστερνίζεται τον χαρακτηρισμό αυτόν, το βλέμμα της ξαφνικά έχασε την έκφρασή του. Ψέλλισε μόνο τις λέξεις «γιατρέ… εγώ…. εμ……» και ύστερα έπαψε να μιλά. Οποιαδήποτε προσπάθεια να συνεχιστεί η συνεδρία μαζί της, τουλάχιστον με τον τρόπο που είχε ξεκινήσει, ήταν αδύνατη. Όταν την καλούσα με το όνομά της, έστρεφε αρχικά το βλέμμα της πάνω μου, αλλά δεν έδινε καμμία απάντηση. Την προέτρεψα τότε να σηκωθεί όρθια και να κάνουμε μαζί κάποιες κινήσεις με τα χέρια και τα πόδια, όπως συνιστάται σε τέτοιες περιπτώσεις, χωρίς φυσικά να την αγγίζω. Η ίδια μιμούταν τις δικές μου κινήσεις κάπως μηχανικά, αλλά μόλις έκατσε και πάλι στην καρέκλα, επανήλθε στην προηγούμενη στάση. Είχα την αίσθηση ότι η αντίδρασή της μπορεί να έμοιαζε με αυτήν που είχε και τότε, όταν την είχαν απαγάγει, και ένιωσα πως με τις δικές μου προτροπές, αντί να την ενεργοποιήσω, την καθήλωνα πίσω στο τραύμα, όπου κάποιος άνδρας της έδινε εντολές. Τότε την προέτρεψα να κοιτάξει μέσα στον χώρο του ιατρείου και να εστιάσει σε ένα συγκεκριμένο, ουδέτερο σημείο και να μου πει τι βλέπει. Τότε άρχισε να μου μιλά και να μου περιγράφει την κρεμάστρα στον τοίχο. Συνέχισα, ζητώντας να μου πει κι άλλα ερεθίσματα που αντιλαμβάνεται, αρχικά δια της όρασης, έπειτα δια της ακοής και στη συνέχεια δια της αφής. Αφού είχε επανακτήσει κάπως την επαφή με την τρέχουσα κατάσταση, της ζήτησα να μου μιλήσει για απλά καθημερινά πράγματα, όπως για το φαγητό που μαγείρεψε ή τον τρόπο που ήλθε σήμερα στο ιατρείο. Καθώς συνερχόταν, την ρώτησα αν αυτό που μόλις συνέβη, της συνέβαινε και στο σπίτι. Μου είπε πως πολλές φορές κατά τη διάρκεια της ημέρας «χάνεται». Φυσικά δεν την ρώτησα για το πού βρισκόταν, καθώς η συνεδρία έφτανε στο τέλος της, ενώ τέτοιες ερωτήσεις είναι γνωστό πως πυροδοτούν νέα αποσυνδετικά επεισόδια. Της είπα μόνο πως όταν αισθάνεται να «φεύγει», μπορεί από μόνη της να εστιάσει σε ένα σημείο του χώρου και να παρατηρεί τα ερεθίσματα που αντιλαμβάνεται δια της όρασης, της ακοής και της αφής, εφ’ όσον αυτό την βοήθησε.

Μετά το πέρας της συνεδρίας, της ζήτησα να καθίσει στον χώρο αναμονής και να διακόψει τη συνεδρία με τον επόμενο ασθενή, στην περίπτωση που ήθελε κάτι ή αν ένιωθε έτοιμη να αποχωρήσει. Έπειτα από 40 λεπτά ήταν σε αρκετά καλή κατάσταση και με ειδοποίησε πως θα αποχωρούσε. Ανανεώσαμε το ραντεβού για την επόμενη εβδομάδα.

Στην περίπτωση της κυρίας Άννας, θα δυσκολευτούμε, μάλλον, να κατατάξουμε το αποσυνδετικό επεισόδιο σε κάποια κατηγορία αποσύνδεσης. Θα το περιγράφαμε μάλλον ως «στένωση πεδίου συνείδησης», όμως ο συγκεκριμένος όρος περιγράφει ποικίλες άλλες καταστάσεις, πέραν των ψυχογενών. Την περίπτωση της κυρίας Άννας αδυνατεί να εξηγήσει το μοντέλο της δομικής αποσύνδεσης, διότι απουσιάζουν ένα «συναισθηματικό τμήμα» και ένα «φαινομενικά φυσιολογικό». Εδώ έχουμε ίσως ένα φαινόμενο καθαρής αποσύνδεσης, με την έννοια ότι αποσύρεται το σύνολο σχεδόν των αισθήσεων από το ενεργό γίγνεσθαι, αφήνοντας πίσω ένα σώμα – φυτό. Ίσως ο καταλληλότερος όρος να ήταν εκείνος της αποσυνδετικής εμβροντησίας, όμως τα δύο διαγνωστικά συστήματα ICD-10 και DSM5 την χαρακτηρίζουν ως διαταραχή και όχι ως σύμπτωμα. Προβλήματα κατηγοριοποίησης φαίνεται να έχουν και στην Ινδία [12]. Οι Das & Saxena [13] περιγράφουν σωρεία περιστατικών με προεξάρχοντα συμπτώματα σαν της κυρίας Άννας, που θα μπορούσαν να ενταχθούν σε μια ειδική κατηγορία, την οποία αποκαλούν «απλή αποσυνδετική διαταραχή». Τα αποσυνδετικά επεισόδια που εμπίπτουν στην κατηγορία αυτή έχουν αιφνίδια έναρξη και λήξη, μικρή διάρκεια, συνοδεύονται από διαταραχές συνείδησης, μερική ή ολική αμνησία για τα γεγονότα που συνέβησαν κατά τη διάρκεια του επεισοδίου και συνοδεύονται ενίοτε από αλλόκοτες κινήσεις.

Από καθαρά φαινομενολογική σκοπιά, ίσως χαρακτηρίζαμε το αποσυνδετικό σύμπτωμα της κυρίας Άννας ως «απλή αποσύνδεση». Πριν προτείνουμε, όμως, έναν τέτοιον όρο, καλό θα ήταν να προσεγγίζαμε και την αιτιοπαθογένειά του.

Ας δούμε, όμως, πρώτα και ένα άλλο παράδειγμα, που ίσως μας βοηθήσει αργότερα στην κατανόηση των μηχανισμών της αποσύνδεσης.

Περιστατικό 2

Στη δεύτερη κυρία υπάρχει ιστορικό κακοποίησης κατά την παιδική ηλικία από συγγενικά πρόσωπα. Την εξέτασα κατόπιν παραπομπής του ψυχοθεραπευτή της, για τη ρύθμιση της φαρμακευτικής αγωγής. Το κυριότερο ενόχλημά της ήταν επεισόδια σπασμών, τα οποία όμως είχαν βελτιωθεί τον τελευταίο καιρό. Κατά την ψυχοπαθολογική εξέταση επικρατούσε μια γενικευμένη αγχώδης συμπτωματολογία, χωρίς, ωστόσο, να επηρεάζεται η λειτουργικότητά της. Βρισκόταν ήδη υπό αντικαταθλιπτική αγωγή, σε σχετικά χαμηλή δόση, για την οποία εξέφρασε την επιθυμία της να διακόψει. Μεταθέσαμε την απόφαση αυτή για την επόμενη συνάντηση.

Κατά τη δεύτερη επίσκεψη τρεις μήνες αργότερα, μπήκε στο ιατρείο χαμογελαστή και με χαιρέτησε φιλικά. Από την πρώτη εκτίμηση δεν έδειξε να παρουσιάζει κάποια ψυχοπαθολογία από τη συναισθηματική σφαίρα. Μου ανέφερε, όμως, μια επιδείνωση στα επεισόδια σπασμών, τα οποία είχαν αυξηθεί σε συχνότητα. Ως πιθανή εξήγηση, θεώρησε μια συγκυρία που την έφερε πιο κοντά με τον θύτη. Καθώς αναφερόμουν στους τρόπους που θα μπορούσε να αποφύγει μια ανεπιθύμητη συνάντηση μαζί του, μου είπε πως ήταν δύσκολο να το κάνει εξαιτίας των τύψεων που είχε, διότι ένιωθε πως τον εγκαταλείπει. Κι ενώ η έκφρασή του προσώπου της ήταν ήρεμη, πρόσεξα κάποιες ανεπαίσθητες και ακανόνιστες κινήσεις στο δεξί της χέρι, ενώ με το αριστερό έδειχνε να το συγκρατεί κάπως και να το τρίβει. Συνέχισα λέγοντας πως περιγράφει τον θύτη σαν να ήταν ένας άνθρωπος αβοήθητος και ζήτησα να μου πει αν ήταν όντως έτσι. Μου είπε πως τώρα δείχνει πιο φιλικός και αναρωτήθηκε αν χρειάζεται να προστατεύεται από άτομα που είναι φιλικά, και πώς να διακρίνει αν έχουν κακές προθέσεις. Της είπα, τότε, ότι καμιά φορά οι άνθρωποι δεν είναι πάντοτε όπως δείχνουν ή όπως θέλουμε να τους βλέπουμε. Σε αυτό το σημείο, όμως, οι κινήσεις του δεξιού χεριού είχαν αρχίσει να ξεφεύγουν από τον έλεγχο του αριστερού, ενώ έμοιαζε σαν να προσπαθεί να απωθήσει κάποιον. Στο πρόσωπό της ζωγραφιζόταν ζωηρότατα η έκφραση της φρίκης και του αποτροπιασμού. Η αλλαγή της εικόνας με αιφνιδίασε. Αμέσως την προέτρεψα να σηκωθεί και να κουνήσει τα χέρια και το σώμα της, όπως της έδειχνα, ώστε να πατάει πότε με το ένα και πότε με το άλλο πόδι δυνατά στο πάτωμα, τινάζοντας παράλληλα τα χέρια της. Στην συνέχεια συνεχίσαμε με ασκήσεις αναπνοών, στις οποίες παρατείναμε τη φάση της εκπνοής. Αφού καθίσαμε πάλι, της ζήτησα να κοιτάξει έξω απ’ το παράθυρο και να μου περιγράψει τι βλέπει. Συνέχισα προτρέποντάς την να μου μιλήσει για τα ενδιαφέροντά της και τα μελλοντικά της σχέδια, ώστε να συνεχίσει να μιλά, μετακινώντας την προσοχή της προς άλλα, ενδιαφέροντα θέματα. Η έκφραση του προσώπου της είχε επανέλθει στην προηγούμενη συνθήκη, ενώ συνέχισε να μου μιλά σα να μην συνέβη ποτέ τίποτε, περιγράφοντας με μεγάλη σοβαρότητα τα σχέδιά της για το μέλλον. Πριν φύγει, αφιέρωσα λίγο χρόνο για να συζητήσουμε μέτρα που την βοηθούν όταν παθαίνει τους «σπασμούς» της, ενώ, παρά την αρχική άρνησή της, συμφώνησε να αυξηθεί η δόση του αντικαταθλιπτικού.

Η αποσυνδετική συμπτωματολογία που εκδήλωσε η συγκεκριμένη κυρία μοιάζει με σωματοποίηση, προσομοιάζοντας μάλιστα επιληπτικούς σπασμούς, που συνοδεύονται από διαταραχές συνείδησης. Οι κινήσεις, όμως, δεν έχουν συμβολικό χαρακτήρα, ενώ συναισθηματικά δεν δείχνει εκείνη την «ωραία αδιαφορία», αλλά μάλλον τη φρίκη και τον τρόμο. Περισσότερο μοιάζει με αναβίωση του τραύματος, όπως το έζησε. Δεν ρώτησα για εικόνες, αλλά η αναβίωση δεν έρχεται πάντα με εικόνες. Σε αυτήν την περίπτωση γίνεται σαφές πως η ψυχοπαθολογία είναι εκείνη της αποσυνδετικής αναβίωσης (dissociative flashback), ένα από τα πυρηνικά χαρακτηριστικά της μετατραυματικής διαταραχής. Σχετικά με τη διάγνωση κατά DSM-5, η αναβίωση (flashback) θεωρείται αποσυνδετικό σύμπτωμα, αλλά στη συνέχεια προτρέπει όσους αποφασίσουν να χρησιμοποιήσουν το συγκεκριμένο εγχειρίδιο να προσδιορίσουν αν η διαταραχή αυτή συνοδεύεται ή όχι από αποσυνδετικά συμπτώματα, αναγνωρίζοντας ως τέτοια μόνο την αποπροσωποποίηση και την αποπραγματοποίηση! (σελίδες 271-272). Με βάση, λοιπόν, το DSM-5, αυτό το έντονα αποσυνδετικό φαινόμενο δεν πληροί τις προϋποθέσεις για να χαρακτηριστεί η διαταραχή ως «μετατραυματική διαταραχή με αποσυνδετικά συμπτώματα».

Νευροενδοκρινολογία αποσύνδεσης: το μοντέλο της αντίδρασης στο στρες

Δεδομένης της ασυμφωνίας που επικρατεί για την έννοια και την άγνοια για τα αίτια του φαινομένου αυτού [14], η ερώτηση για τη φύση της αποσύνδεσης είναι δύσκολο να απαντηθεί. Νεότερες μελέτες νευροφυσιολογίας και νευροενδοκρινολογίας του στρες μελετούν το φαινόμενο της αποσύνδεσης ως μηχανισμό άμυνας του οργανισμού απέναντι σε μια απειλή, με τη συμμετοχή του αυτόνομου νευρικού συστήματος και του άξονα υποθάλαμος – υπόφυση – επινεφρίδια. Η καταστολή που επιφέρει η επικράτηση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος σε μια απειλητική κατάσταση προκαλεί αντιδράσεις παρόμοιες με εκείνες της αποσύνδεσης. Αργότερα, σε συνθήκες που μοιάζουν κάπως με εκείνες της απειλητικής κατάστασης που έζησαν, τα θύματα τείνουν να εκδηλώνουν και πάλι τις ίδιες αντιδράσεις [15].

Νεότερα δεδομένα αναφέρονται στην αποσύνδεση ως έναν από τους τελευταίους μηχανισμούς άμυνας που διαθέτει ο άνθρωπος όταν αντιμετωπίζει μια σοβαρή απειλή. Σύμφωνα με τους Schauer & Elbert [16], οι αντιδράσεις ενός οργανισμού που απειλείται μπορούν να κατηγοριοποιηθούν σε μια αλληλουχία 6 σταδίων, κάθε ένα από τα οποία αντιπροσωπεύει και μια επιλογή άμυνας, ανάλογα με την εγγύτητα της απειλής. Συνεχίζοντας μια παράδοση επιλογής λέξεων που ξεκινούν με το ίδιο γράμμα, κατονομάζουν τα στάδια αυτά ως Freeze-Flight-Fight-Fright-Flag-Faint. Προσθέτουν έτσι, ένα έκτο και τελευταίο στάδιο στο μοντέλο του Bracha των πέντε σταδίων προσαρμογής στην απειλή [17].

Στο στάδιο “Freeze” περιγράφεται μια κατάσταση επαγρύπνησης, που συνοδεύεται από ακινησία. Σε αυτό το στάδιο γίνεται εκτίμηση για τη φύση της απειλής. Ένα ενδιαφέρον εύρημα είναι πως άτομα με μετατραυματική διαταραχή παρακάμπτουν το πρώτο στάδιο άμυνας [18] και περνούν κατ’ ευθείαν στο δεύτερο και τρίτο στάδιο, της φυγής και μάχης, κατά τα οποία κυριαρχεί η επίδραση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος.

Στο τέταρτο στάδιο της άκαμπτης υπερτονίας, η απειλή δεν κατέστη δυνατό να αποφευχθεί, ούτε να υπερνικηθεί. Σε αυτό το σημείο, τόσο το συμπαθητικό όσο και το παρασυμπαθητικό σύστημα ενεργοποιούνται με την ίδια ένταση, με αποτέλεσμα, ενώ αυξάνεται ο μυϊκός τόνος, το σώμα να παραμένει άκαμπτο. Αυτή η κατάσταση θυμίζει συμπεριφορές ζώων που παριστάνουν τα νεκρά, και τις περιπτώσεις κατατονίας στον άνθρωπο, που έχουν περιγραφεί και ως συμπεριφορές υποταγής όταν ο κίνδυνος είναι αναπόφευκτος. [19] Η επιλογή της «μη αντίδρασης» έχει διάφορα οφέλη για την επιβίωση, όπως, για παράδειγμα, τον περιορισμό της σωματικής βλάβης σε περιπτώσεις βιασμών ή την επανάπαυση του θύτη, προσφέροντας έτσι μια ευκαιρία διαφυγής. Εδώ αξίζει να σημειωθεί πως θύματα κακοποίησης, τα οποία αναπόφευκτα κράτησαν τη συγκεκριμένη στάση άκαμπτης ακινησίας, συχνά κατηγορούν τον εαυτό τους, επειδή θεωρούν πως έπρεπε να είχαν παλέψει ή να είχαν τραπεί σε φυγή, αδυνατώντας να κατανοήσουν την προστατευτική φύση της αντίδρασης αυτής. Δεν είναι λίγες οι φορές που αστυνομικοί, λαμβάνοντας την κατάθεση του θύματος, αλλά και άτομα από το συγγενικό περιβάλλον τηρούν ανάλογη στάση, κατηγορώντας το θύμα για τη «συγκατάθεσή» του. Οι ενοχές σε αυτό το σημείο έχουν και μια άλλη διάσταση, η οποία όμως θα αναλυθεί λίγο πιο κάτω.

Το πέμπτο στάδιο χαρακτηρίζεται από καταστολή και το έκτο από την πλήρη απώλεια των αισθήσεων, λόγω της παρασυμπαθητικοτονικής αγγειοκινητικής προσβολής (κοινώς, λιποθυμία). Στα τελευταία αυτά στάδια, όπου παρατηρούνται τα κατ’ εξοχήν αποσυνδετικά φαινόμενα, επικρατεί δια του πνευμονογαστρικού νεύρου η επίδραση του παρασυμπαθητικού νευρικού συστήματος, κατά την οποία παρατηρείται ελάττωση του μυϊκού τόνου, βραδυκαρδία και αγγειοδιαστολή. Εικάζεται ότι με αυτόν τον τρόπο εξασφαλίζεται η επιβίωση, δια της καλύτερης οξυγόνωσης του ήδη επιβαρυμένου καρδιακού μυός, που απειλείται με ανακοπή [20]. Η μειωμένη παροχή οξυγόνου, ως αποτέλεσμα της πτώσης της αρτηριακής πίεσης, έχει όμως επιπτώσεις στον εγκέφαλο επηρεάζοντας τις ανώτερες νοητικές λειτουργίες, με αποτέλεσμα τη στένωση του πεδίου συνείδησης και τη μειωμένη ικανότητα αντίληψης και επεξεργασίας των εξωτερικών ερεθισμάτων, με ό,τι αυτό συνεπάγεται για την καταχώρηση των πληροφοριών στη μνήμη.

Σε αυτό το σημείο βλέπουμε να επιβεβαιώνεται η υπόθεση του Janet. Σε αντίθεση με το στάδιο της άκαμπτης υπερτονίας, στα τελευταία αυτά στάδια έχουμε έκπτωση της συναισθηματικής αντίδρασης. Μια άλλη σημαντική διαφορά είναι ότι, ενώ στο στάδιο της άκαμπτης υπερτονίας η υπερέκκριση κορτιζόλης μπορεί να προκαλέσει έντονη καταγραφή και παγίωση των γεγονότων στη μακρόχρονη μνήμη [21], παρέχοντας έτσι ένα μοντέλο για τα «θετικά» αποσυνδετικά συμπτώματα, όπως οι παρέμβλητες αναβιώσεις, στα τελικά αυτά στάδια, η μείωση των επιπέδων κορτιζόλης, σε συνδυασμό με την έκπτωση των νοητικών λειτουργιών, μπορεί να εξηγεί τα «αρνητικά» αποσυνδετικά συμπτώματα, όπως την αποσυνδετική αμνησία.

Για να διευκολυνθούμε στην αναζήτηση ερμηνειών, αλλά και να επανασυνδέσουμε αποσυνδεδεμένες θεωρίες γύρω από την αποσύνδεση, καλό θα ήταν να ανάγουμε το παραπάνω μοντέλο και στο ψυχονοητικό επίπεδο, ώστε να αποφύγουμε τη γνωστή παγίδα της αποσύνδεσης σώματος, ψυχής και νου. Ξεκινώντας με τις ονομασίες, ίσως να ήταν ευστοχότερο τα 6 στάδια άμυνας (από την ενεργητικότερη στην παθητικότερη) να ονομαστούν ως εξής: Εγρήγορση, φυγή, μάχη, παθητική αντίσταση, καταστολή, παραίτηση. Αυτές οι ονομασίες εμπεριέχουν τόσο τη σωματική όσο και την ψυχονοητική έννοια.

Στάδιο παθητικής αντίστασης και η ταύτιση με τον επιτιθέμενο

Θα σταθούμε στο στάδιο της παθητικής αντίστασης, που μοιάζει να βρίσκεται στο μεταίχμιο μεταξύ ενεργητικών και παθητικών αμυνών. Στο στάδιο αυτό, μπορούμε να υποθέσουμε πως η ψυχονοητική λειτουργία που θα επιτελεσθεί, θα είναι μια προσπάθεια κατανόησης του εχθρού, ώστε να βρει λύσεις που θα μειώσουν τις απώλειες. Δεν είναι, λοιπόν, άστοχο να υποθέσουμε πως σε τέτοιες στιγμές κατασκευάζεται μια νοητική αναπαράσταση του θύτη. Κι αν πάμε λίγο πιο πέρα, ίσως υποθέσουμε πως άτομα με μειωμένη ικανότητα αντίληψης των ορίων τους, μπορούν να φτάσουν στο σημείο ακόμα και να ταυτιστούν με τον θύτη, ως το μόνο αντικείμενο το οποίο μπορεί να τους εξασφαλίσει προστασία. Κάπως έτσι περιγράφηκε το φαινόμενο της ταύτισης με τον επιτιθέμενο από τον Ferenczi το 1933 [22]. Ο Ferenczi, βασισμένος στη θεωρία αποπλάνησης του Freud, αναφέρει χαρακτηριστικά: «Όμως, το ίδιο το άγχος, κατά την κορύφωσή του, τους αναγκάζει αυτόματα να υποταχθούν στη βούληση του επιτιθέμενου […] να ξεχάσουν εντελώς τον εαυτό τους και να ταυτιστούν πλήρως με τον επιτιθέμενο».

Η ιδέα του Ferenczi θεωρήθηκε αιρετική για την ψυχανάλυση και αποσυνδέθηκε από το σώμα της. Επικράτησε η θεωρία της Anna Freud [23], που περιέλαβε την ταύτιση με τον επιτιθέμενο στους μηχανισμούς άμυνας για να εξηγήσει την επιθετικότητα των θυμάτων, που εκδηλωνόταν με έναν τρόπο που έμοιαζε με την επιθετικότητα που είχαν υποστεί. Όμως, τι εμποδίζει ένα άτομο, το οποίο ταυτίστηκε (ολοκληρωτικά ή εν μέρει) με τον επιτιθέμενο, αργότερα, σε μια κατάσταση όμοια αλλά λιγότερο απειλητική να ενεργήσει σαν τον ενδοβεβλημένο επιτιθέμενο, σε μία προσπάθεια να περάσει σε πιο ενεργές άμυνες;

Παρασυμπαθητικοτονία και αποσύνδεση

Στην περίπτωση που η άμυνα της ταύτισης με τον επιτιθέμενο αποδειχθεί αναποτελεσματική, τότε η μόνη διέξοδος μοιάζει να είναι η φυγή στον κόσμο της φαντασίας ή η ολοκληρωτική παραίτηση. Για να το παραστήσουμε λίγο πιο γλαφυρά, θα μπορούσαμε να πούμε πως, αφού δεν μπορεί να φύγει το άτομο ως ολότητα, φεύγει πρώτα η ψυχική συνιστώσα των αισθήσεων και τελευταία η νοητική συνιστώσα της συνείδησης, αφήνοντας πίσω ένα σώμα άβουλο και χωρίς ενέργεια.

Εδώ θα μπορούσαμε να κάνουμε και την εξής υπόθεση: επειδή οι αμυντικοί μηχανισμοί μεταβάλλονται ανάλογα με τις διακυμάνσεις στην ένταση της απειλής, τα αποσυνδετικά φαινόμενα που λαμβάνουν χώρα μπορεί να οδηγήσουν σε αποσύνδεση και κατακερματισμό ακόμη και του ίδιου του ενδοβεβλημένου αντικειμένου του δράστη. Ίσως, δηλαδή, να έχουμε ένα πιθανό μοντέλο και για το ψυχοβιολογικό υπόστρωμα του φαινομένου της πολλαπλής προσωπικότητας. Ωστόσο, μια τέτοια υπόθεση χρήζει περαιτέρω διερεύνησης, ενώ η ανάλυση αυτού του αποσυνδετικού φαινομένου ξεφεύγει από τον στόχο του συγκεκριμένου άρθρου.

Ο πρωταρχικός δεσμός στην προδιάθεση για αποσύνδεση

Σε αυτό το σημείο είναι σημαντικό να τονίσουμε πως η επιλογή της αποσύνδεσης, ως αμυντικού μηχανισμού, δεν εξαρτάται μόνο από τις εξωτερικές συνθήκες, αλλά και από την ιδιοσυγκρασία του ατόμου. Ο Freud το 1926, αναφορικά με τα αίτια της τραυματικής νεύρωσης, επισημαίνει το συγκεκριμένο σημείο, αναφερόμενος στο πρωταρχικό τραύμα της γέννησης και της σχέσης του νεογνού με τη μητέρα [24]. Διαταραχές στον πρωταρχικό δεσμό με τη μητέρα μπορεί να οδηγήσουν σε αυξημένη προδιάθεση για αποσύνδεση, όπως καταδείχθηκε από τον Bowlby το 1973 [25]. Ο Liotti [26] κάνει μια πρόσφατη ανασκόπηση της σχετικής βιβλιογραφίας και συμπεραίνει,μεταξύ άλλων, ότι η αποδιοργάνωση της πρόσδεσης του νεογνού με τους φροντιστές του είναι καθ’ εαυτή μια αποσυνδετική διαδικασία. Οι μελέτες της γενετικής παρέχουν αρκετές ενδείξεις για την εγκυρότητα των θεωριών της σχέσεως με το αντικείμενο. Ακόμα και στην κοιλιά της μάνας: φαίνεται πως η συναισθηματική κατάσταση της εγκυμονούσας μητέρας θα επηρεάσει την αντίδραση του νεογέννητου στο στρες (λόγω επιμεθυλίωσης του γονιδίου του υποδοχέα γλυκοκορτικοειδών) [27].

Εν κατακλείδει, μπορούμε να ερμηνεύσουμε τα διάφορα αποσυνδετικά συμπτώματα, με βάση την αντίδραση στο στρες, ως αποτέλεσμα παθητικών αμυνών, που επανέρχονται στο προσκήνιο κάθε φορά που το άτομο αντιμετωπίζει μια παρόμοια απειλή. Η απλή μορφή αποσύνδεσης, που συναντήσαμε στην πρώτη κυρία, μπορεί να αναπαριστά το στάδιο της καταστολής, λίγο πριν φτάσει στο στάδιο της ολικής παραίτησης.

• Η σωματομετατροπή αναπαριστά κινήσεις, όπως αυτές εκδηλώνονταν στο τραύμα: σπασμοί στο στάδιο της παθητικής αντίστασης, ακινησία και παράλυση στο στάδιο της καταστολής.
• Οι παρέμβλητες αναβιώσεις (flashbacks) είναι αποτέλεσμα της έντονης καταγραφής στη μνήμη που συμβαίνει στο στάδιο της παθητικής αντίστασης με την υπερέκκριση κορτιζόλης. Με αφορμή το δεύτερο περιστατικό, καλό θα ήταν να τονισθεί για άλλη μια φορά πως κάποιες σύνθετες κινήσεις, ακόμα και αυτές που μοιάζουν με τικ, μπορεί να είναι αποτέλεσμα αναβίωσης.
• Η αποσυνδετική αμνησία ίσως να είναι εκδήλωση του σταδίου της καταστολής, όπου η παρασυμπαθητικοτονία προκαλεί υποξία του εγκεφάλου και αδυναμία εγγραφής της εμπειρίας στη δηλωτική μνήμη.
• Η αποπροσωποποίηση και η αποπραγματοποίηση μπορούν να εξηγηθούν ως αρχικές εκδηλώσεις της έκπτωσης της αισθητικότητας κατά το πέρασμα στο στάδιο της καταστολής.

Αφορμές για αποσύνδεση μέσα στη συνεδρία

Έχοντας κάνει μια θεωρητική προσέγγιση της αποσύνδεσης, ως δευτερογενή εκδήλωση πάνω σε έναν πρωταρχικό μηχανισμό άμυνας, ας αναλύσουμε, λοιπόν, τους λόγους για τους οποίους τα άτομα αυτά αποσυνδέονται κατά τη διάρκεια της συνεδρίας. Αν παρατηρήσουμε προσεκτικά, θα δούμε ότι και οι δύο ασθενείς αποσυνδέθηκαν κατά τη χρονική στιγμή που έγινε μια παρατήρηση για το αίσθημα ενοχών και την αδυναμία τους να αποστασιοποιηθούν από τον θύτη. Απειλήθηκε, δηλαδή, η άμυνα της ταύτισης με τον επιτιθέμενο. Ο στόχος μου ήταν να γίνει μια επιλογή φυγής από τον θύτη, ως πιο ενεργητικής άμυνας. Αντ’ αυτού, η μετακίνηση έγινε προς την αντίθετη κατεύθυνση με την επιλογή της αποσύνδεσης, ως φυγή. Και στις δύο περιπτώσεις είχα παραβλέψει πως, με αφορμή πρόσφατες συγκυρίες, η αίσθηση του εαυτού είχε απειληθεί σοβαρά, οπότε βίωναν τον εαυτό τους αδύναμο να επιτελέσει οποιαδήποτε κίνηση «δραπέτευσης». Και με τον τρόπο μου, μόλυνα και το τελευταίο σημείο όπου μπορούσαν να δραπετεύσουν στην αναζήτηση βοήθειας: το θεραπευτικό πλαίσιο. Ειδικά στη δεύτερη περίπτωση, ήταν σα να της είπα να μην με εμπιστεύεται, διότι οι άνθρωποι δεν είναι πάντοτε τόσο φιλικοί όσο φαίνονται. Πιθανότατα, λοιπόν, τα δύο άτομα αναβίωσαν μια κατάσταση μη βοήθειας κατά τη συνάντησή τους μαζί μου, και αυτό προκάλεσε έναν συνειρμό με τις τραυματικές αναμνήσεις που καιροφυλακτούσαν. Επειδή, δε, με τον τρόπο μου, είχα ακυρώσει την άμυνα της ταύτισης με τον επιτιθέμενο, ίσως να μην τους έμενε άλλη επιλογή από τη φυγή στην αποσύνδεση. Βλέπουμε, λοιπόν, πως δεν γίνεται έτσι απλά να εξαφανίζουμε συμπτώματα όπως οι τύψεις, όσο δυσβάσταχτα κι αν μοιάζουν, διότι και αυτά έχουν μια σημαντική λειτουργία να επιτελέσουν. Με αυτά τα δύο παραδείγματα, βλέπουμε με γλαφυρό τρόπο πως οι ενοχές προστατεύουν το άτομο από πιο ψυχωτικές άμυνες, όπως η αποσύνδεση και ο κατακερματισμός της εμπειρίας του εαυτού.

Οξεία αντιμετώπιση και πρόληψη αποσυνδετικών φαινομένων

Η διαχείριση αποσυνδετικών φαινομένων της έντασης, που περιγράφεται στις κλινικές περιπτώσεις, βασίζεται στη λογική της πρόκλησης αισθητηριακών ερεθισμάτων, ώστε να επανακτηθεί η επαφή του με το «εδώ και τώρα». Εφ’ όσον, κατά τη διάρκεια της αποσύνδεσης, έχουμε υπερδραστηριότητα του παρασυμπαθητικού, μέτρα που στοχεύουν στην ενεργοποίηση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, όπως κινήσεις στο σώμα, ίσως βοηθήσουν. Εδώ, βέβαια, θα πρέπει να προσεχθεί το εξής σημαντικό: να μην προκαλέσουμε στον θεραπευόμενο ερεθίσματα που να παρουσιάζουν ομοιότητα με την κατάσταση που βρισκόταν κατά το τραυματικό γεγονός. Μερικά παραδείγματα είναι: να τον αφήσουμε να συνέλθει από μόνος του (μοιάζουμε με όσους ήταν εκεί και δεν βοηθούσαν), να τον αγγίζουμε, να υψώνουμε την ένταση της φωνής, να είμαστε υπέρμετρα προστακτικοί, να του θέτουμε ερωτήσεις, όπως «που βρίσκεστε τώρα;». Μια καλή αρχή είναι να καλούμε τον ασθενή με το όνομά του, ρωτώντας αν μας ακούει. Αν δεν απαντά, του ζητάμε να κάνει νεύμα ότι μας ακούει. Ίσως χρειαστεί να του δώσουμε να μυρίσει κάτι με έντονη οσμή, όπως λεμόνι, καφές, οινόπνευμα ή αμμωνία, εφ’ όσον συνεχίσει να μην αντιδρά. Προσοχή όμως: το οινόπνευμα μπορεί να θυμίζει το άρωμα του after shave ενός βιαστή και η αμμωνία, σωματικά υγρά. Από το σημείο που επανακτά επαφή μαζί μας, θα μπορούσαμε να τον προτρέψουμε να κάνει κάποιες κινήσεις με το σώμα. Εμείς θα πρέπει να κάνουμε τις ίδιες κινήσεις, αλλιώς παρουσιαζόμαστε προστακτικοί. Εφ’ όσον ανακτήσει την αίσθηση του σώματός του, μπορούμε να στρέψουμε τη συζήτηση σε απλά και ουδέτερα ερεθίσματα. Δεν είναι λάθος να τον ρωτήσουμε πώς ήρθε σήμερα στη συνάντησή μας. Αυτό θα τον βοηθήσει να επανέλθει στα βιώματα της καθημερινότητάς του, αλλά κυρίως, να συνεχίσει να μιλά, διατηρώντας την επικοινωνία μαζί μας. Αφού επανακτήσει την ικανότητα επικοινωνίας, μπορούμε να συζητήσουμε τρόπους διαχείρισης μιας αποσυνδετικής κρίσης, εστιάζοντας κυρίως σε σημεία που προειδοποιούν για την έναρξή της, αλλά, κυρίως, σε μέτρα που έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικά σε τέτοιες περιπτώσεις. Στο άρθρο των Schauer & Elbert [16] παρατίθενται συνοπτικά κάποιες παρόμοιες εμπειρικές τεχνικές.

Στην προσπάθειά μας να εντοπίσουμε την προδιάθεση για σοβαρά αποσυνδετικά επεισόδια, ώστε να μην τα προκαλέσουμε άθελά μας, θα ήταν ίσως καλό να εντάξουμε στο συνηθισμένο πρωτόκολλο λήψης ιστορικού και ερωτήσεις που αφορούν τραυματικές εμπειρίες και αποσυνδετικά βιώματα [28]. Κατά τη λήψη ιστορικού, θα ήταν προτιμότερο να μην ζητήσουμε λεπτομέρειες για ένα τραυματικό γεγονός που συνέβη στον ασθενή. Η «επεξεργασία» του τραύματος, κατά την οποία ο θεραπευτής καλεί τον ασθενή να περιγράψει το τραυματικό του βίωμα με κάθε λεπτομέρεια, μπορεί εύκολα να προκαλέσει μια αποσυνδετική αντίδραση, ενώ ο ασθενής συχνά συναινεί σε μια τέτοια διαδικασία, όταν στην πραγματικότητα δεν είναι έτοιμος, ακριβώς επειδή τείνει να ταυτίζεται με τον θύτη/ θεραπευτή [22]. Αν τώρα ο θεραπευτής δεν έχει αντιληφθεί τα μεταβιβαστικά και αντιμεταβιβαστικά φαινόμενα, μάλλον θα ακολουθήσει τον ασθενή στο πεπρωμένο του, να επαναλαμβάνει το τραύμα [30]. Σε άτομα με αποκαλούμενο σύνθετο τραύμα, όπως για παράδειγμα περιπτώσεις πολλαπλής και επαναλαμβανόμενης κακοποίησης κατά την παιδική ηλικία, όπου τα φαινόμενα αποσύνδεσης είναι πιο έκδηλα [10], συνιστάται η αποφυγή της τεχνικών έκθεσης και επεξεργασίας, ενώ επιλέγονται ηπιότερες ψυχοθεραπευτικές μέθοδοι, που αντιμετωπίζουν τον ασθενή ως άτομο και δεν δίνουν μεγάλη έμφαση στο τραύμα [28].

Συνολική αντιμετώπιση

Η καθιερωμένη μεθοδολογία στην ψυχοθεραπευτική αντιμετώπιση ατόμων με ιστορικό ψυχικού τραύματος ακολουθεί το μοτίβο των τριών σταδίων [29], το οποίο παρουσιάζει σημαντικές ομοιότητες με το μοντέλο που αρχικά ανέπτυξε ο Pierre Janet [1]. Οι περισσότερες μελέτες δείχνουν πως το τριφασικό μοντέλο ψυχοθεραπείας έχει πολύ καλή αποτελεσματικότητα [30] και συνιστάται ιδιαίτερα σε περιπτώσεις του αποκαλούμενου «σύνθετου τραύματος», όπου στην κλινική εικόνα κυριαρχούν τα αποσυνδετικά συμπτώματα, που θεωρούνται, πλέον, ως η συχνότερη κατηγορία μετατραυματικών διαταραχών [31].

Τα τρία στάδια είναι: σταθεροποίηση, επεξεργασία και απαρτίωση. Το στάδιο της σταθεροποίησης περιλαμβάνει μεταξύ άλλων την εγκατάσταση θεραπευτικού πλαισίου, την ενίσχυση των ψυχικών αποθεμάτων και την ανάπτυξη στρατηγικών για τη διαχείριση της έκπτωσης λειτουργικότητας που προκαλούν τα διάφορα συμπτώματα. Στο στάδιο της επεξεργασίας γίνεται μια προσπάθεια ελεγχόμενης ανάκλησης των αναμνήσεων του ψυχικού τραύματος με στόχο την εκτόνωση των συναισθημάτων και την ενσωμάτωση της εμπειρίας σε μια συνεκτική κατασκευή, κάτι που θυμίζει την καθαρτική μέθοδο των Breuer και Freud [2]. Στο στάδιο της απαρτίωσης επιχειρείται η νοηματοδότηση της τραυματικής εμπειρίας και η ανάπτυξη δυνατοτήτων πρόβλεψης και προστασίας από παρόμοιες εμπειρίες στο μέλλον.

Σχετικά με τη φαρμακευτική αντιμετώπιση, η Σερτραλίνη, η Παροξετίνη και η Βενλαφαξίνη θεωρούνται θεραπείες πρώτης γραμμής για την μετατραυματική διαταραχή [32], με μικρότερη, ωστόσο, αποτελεσματικότητα στα αποσυνδετικά συμπτώματα [33].

Το μοντέλο των τριών σταδίων δεν βρίσκει πάντοτε εύκολη εφαρμογή στην κλινική πράξη. Κατ’ αρχήν, δεν είναι σαφές αν πρόκειται για ξεχωριστή ψυχοθεραπευτική μέθοδο. Ακόμα και στην περίπτωση που δεχθούμε πως θα πρέπει να προσαρμόσουμε την όποια τεχνική κατέχουμε σε ένα μοτίβο τριών φάσεων, θα δούμε, καμιά φορά, πως κάθε σταθεροποίηση είναι αδύνατη πριν γίνει πρώτα μια κάποια επεξεργασία και απαρτίωση. Πώς για παράδειγμα θα μπορέσει να σταθεροποιηθεί μια γυναίκα, αν δεν επεξεργαστεί πρώτα το γεγονός ότι, κατά τον βιασμό της, όχι μόνο δεν πρόβαλε αντίσταση (βλέπε στάδιο ακαμψίας), αλλά είχε μάλιστα οργασμό, γεγονός για το οποίο έχει τέτοια ντροπή και ενοχές που σκέφτεται να αυτοκτονήσει; Από την άλλη, πώς να γίνει οποιαδήποτε επεξεργασία του τραύματος, όταν ο ασθενής αποσυνδέεται ακόμα και στο παραμικρό ερέθισμα που θυμίζει το τραύμα; Επίσης, πώς να επεξεργαστεί κανείς ένα τραύμα για το οποίο έχει ελάχιστες ή καθόλου αναμνήσεις; Πρέπει ο ασθενής να θυμηθεί; Και αν ναι, πότε; Βρίσκει το μοντέλο αυτό εφαρμογή και σε περιπτώσεις συννοσηρότητας; Θα πρέπει, τελικώς, να προσαρμόζουμε τον ασθενή σε συγκεκριμένες ψυχοθεραπευτικές «τεχνικές» ή να προσαρμόζουμε την τεχνική στον άνθρωπο;

Ακολουθεί μια σύντομη περιγραφή των συνεδριών που ακολούθησαν με την κυρία Άννα, ως μία προσπάθεια να απαντηθούν κάποια από τα ερωτήματα αυτά, ολοκληρώνοντας ετούτο το άρθρο με κάποια ενδιαφέροντα συμπεράσματα.

Στη συνεδρία που ακολούθησε, ένιωσα μια απελπισία μπροστά στις αναφορές της για την κατάσταση που επικρατεί στο σπίτι. Η πρώτη μου σκέψη ήταν να πιαστώ από την εύκολη δικαιολογία του κακώς εννοούμενου «εμπεριέχειν» – το οποίο μεταφράζεται ουσιαστικά σε «εγκαταλείπειν» (μήπως αποσυνδεόμουν και εγώ ο ίδιος;). Κάνοντας μια γρήγορη ανάλυση της παθητικότατης αντιμεταβιβαστικής μου τάσης, ενεργοποιήθηκα προς πιο ενεργές λύσεις. Κι ενώ είχα μάθει πως αντενδείκνυται η επεξεργασία του τραύματος όταν η αποσύνδεση είναι ένα ενεργό φαινόμενο, σκέφτηκα να τολμήσω μια επεξεργασία ενός τμήματος μόνο του τραυματικού βιώματος: αυτού που εκδηλώνεται σήμερα ως δυσλειτουργική συμπεριφορά στην αλληλεπίδραση με το περιβάλλον της, αλλά και με τον θεραπευτή. Στόχος μου ήταν να βρει ποιες άμυνες, που την βοήθησαν τότε, χρησιμοποιεί και σήμερα, και, αφού παρατηρήσει πώς εκδηλώνονται, να τις αφήσει στην εποχή τους, με το σκεπτικό πως τώρα είναι ένας άλλος άνθρωπος, οι καταστάσεις –αν και μοιάζουν– είναι διαφορετικές, και επομένως, μπορεί να επιλέξει να κινηθεί πιο ελεύθερα.

Επέμεινα, λοιπόν, στην άμυνα της ταύτισης με τον επιτιθέμενο, με εσωτερική διάθεση πολύ πιο ήρεμη: «Από την αντίδρασή σας την προηγούμενη φορά, άρχισα να υποψιάζομαι, ότι καμιά φορά αισθάνεστε ένοχη για αυτό που έγινε τότε», της είπα. Μου επιβεβαίωσε την υπόθεση και, χωρίς να μπαίνει σε λεπτομέρειες, μου είπε πως νιώθει ένοχη που δεν μπόρεσε να δραπετεύσει ή να παλέψει με τους άνδρες που την κρατούσαν. Αναρωτήθηκα, τότε, αν υπήρχε κάποιος καλύτερος τρόπος να βοηθήσει τον εαυτό της. Μου είπε πως ήταν αδύνατο να τα βάλει μαζί τους. Αν επέλεγε να παλέψει, μπορεί σήμερα να μην ήταν ζωντανή. Οι δράστες ήταν ικανοί για φόνο, όπως άλλωστε το απέδειξαν λίγο αργότερα. Ίσως η παθητική της στάση, για την οποία τόσο κατηγορεί τον εαυτό της τώρα, να ήταν η πιο ενδεδειγμένη λύση τότε, συμφωνήσαμε και οι δύο. Αφού, λοιπόν, σεβάστηκα την άμυνα αυτή, συνέχισα λέγοντάς: «Τώρα όμως έχετε επιλογές. Αυτοί που σήμερα σας απειλούν δεν σας έχουν κρατούμενη, ούτε εσείς είσαστε το κοριτσάκι που ήσασταν».

Αναλύοντας τις επιλογές που έχει σήμερα, διαπίστωσε πως ήταν πιο αποτελεσματικό να απομακρύνεται κατά τη στιγμή της έντασης και να επιστρέφει όταν οι καταστάσεις είναι ηρεμούσαν, προσπαθώντας, έτσι, να έλθει σε κάποια συνεννόηση με τα άτομα του περιβάλλοντός της. Παρατήρησε, επίσης, πως η επίθεση ως άμυνα (και ως άλλη όψη της ταύτισης με τον επιτιθέμενο) μάλλον επιδείνωνε την κατάσταση. Παρ’ όλο που άρχισε να ανακτά την λειτουργικότητά της, εν τούτοις συνέχισαν οι δυσκολίες να εμπλέκεται σε καυγάδες, που οδηγούσαν αναπόφευκτα σε επανατραυματισμό.

Οι συνεδρίες που ακολούθησαν εστίαζαν ολοένα και περισσότερο στη σύγκρουση αυτονομίας και εξάρτησης, όπως αυτή εκδηλωνόταν σε μοτίβα αντικειμενοτρόπων σχέσεων, ως αποτέλεσμα πρώιμων τραυματικών βιωμάτων από την παιδική της ηλικία. Η «επεξεργασία» του τραύματος μετατοπίστηκε γρήγορα στο τραύμα του πρωταρχικού δεσμού με τη μητέρα, και πάλι, όμως, με τη μορφή που εκδηλώνεται σήμερα. Ιδανικό αντικείμενο θεωρείται η φίλη της, με την οποία έχει συνευρεθεί και ερωτικά, χωρίς, ωστόσο να αισθάνεται πλέον σεξουαλική έλξη προς αυτήν. Σε συμφωνημένη χρονική στιγμή, κι εφ’ όσον σταθεροποιήθηκε αρκετά, μπορέσαμε ύστερα από 3 μήνες να αραιώσουμε τις συναντήσεις μας σε δύο ανά μήνα, παρά την έκδηλη δυσφορία της. Ήταν κι αυτός ένας τρόπος να διαχειριστεί τη σύγκρουση αυτονομίας – εξάρτησης. Σχετικά με το τελευταίο, αξίζει να σημειωθεί η αντίδρασή της έπειτα από το θερινό διάλειμμα, που διήρκησε 6 εβδομάδες: ήρθε πολύ χαρούμενη, κερνώντας γλυκά. Αυτό και μόνο αντανακλά τη βελτίωση στην ικανότητα αυτονόμησης.

Αν και παρουσιάζονται κάπως απλουστευμένα τα όσα διαδραματίστηκαν στη θεραπεία της κυρίας Άννας, θα ήθελα να δώσω έμφαση στα εξής σημεία: τη μεγάλη προσπάθεια να αποφευχθεί η αντιμεταβίβαση του θύτη ή του θύματος κατά την επεξεργασία της ταύτισης με τον επιτιθέμενο, την εστίαση στο «εδώ και τώρα», την αποφυγή ανάκλησης λεπτομερειών από το τραύμα, την επεξεργασία του τραύματος του πρωταρχικού δεσμού με τη μητέρα και τη μετακίνηση από παθητικές σε ενεργές άμυνες, με ανώτερη, τη γνώση για τον εαυτό και το περιβάλλον.

Σχετικά με τη γνώση, βέβαια, μόνο ως ερευνητής μπορεί να χαρακτηριστεί ένας θεραπευτής, ακόμα και αν πιστεύει ότι έχει αποκτήσει γνώσεις για τον εαυτό του και το περιβάλλον, ακόμα και αν πιστεύει ότι γνωρίζει το νόημα της ζωής. Σε σημεία όπου τίθενται δύσκολα ερωτήματα του τύπου «γιατί» ή «πώς να εμπιστευθώ ξανά άνθρωπο» ή «ο κόσμος είναι άδικος», «δεν υπάρχει Θεός», «τι νόημα έχει η ζωή;», σε ερωτήσεις, όπου, όσο και να θέλει κανείς να ενθαρρύνει κάποιον να συνεχίσει όπως πριν, το τραύμα του υπενθυμίζει πως τίποτε δεν θα είναι όπως πριν και τίποτε δεν είναι για πάντα, ο θεραπευτής μόνο να υποκλιθεί μπορεί μπροστά στο μεγαλείο της άγνοιάς του και να αρχίσει να βλέπει στο τραύμα έναν καλό κι επίμονο διδάσκαλο.