Η σύγχρονη ψυχοδυναμική ψυχιατρική συνιστά μια προσέγγιση της διάγνωσης και της θεραπείας των ψυχώσεων τόσο από την οπτική γωνία της ύπαρξης ασυνείδητων συγκρούσεων, όσο και από τη θεώρηση της ύπαρξης βασικών ελλειμμάτων και παραμορφώσεων των ενδοψυχικών δομών, εστιάζοντας στις εσωτερικευμένες σχέσεις με το αντικείμενο (Gabbard, 2000).

Ο θεμελιωτής της ψυχοδυναμικής σκέψης, Sigmund Freud, ήταν αρνητικός ως προς τη δυνατότητα να εφαρμοσθεί η ψυχαναλυτική μέθοδος στη θεραπεία των ψυχωτικών ασθενών. Η ψυχανάλυση στηρίζεται στην προσπέλαση των ενδοψυχικών συγκρούσεων του ασθενούς, όπως αυτές διαμορφώνονται στο παρόν, και στη σύνδεσή τους με βιώματα του παρελθόντος. Η ύπαρξη μεταβίβασης αποτελεί προϋπόθεση για την ψυχανάλυση· οι πρότερες, αρχαϊκότερες καθηλώσεις οι οποίες επέφεραν την ψυχοπαθολογική εξέλιξη καθίστανται επίκαιρες διαμέσου της μεταβίβασης (και της αντιμεταβίβασης) (Τζαβάρας,2004). Παρότι ο Freud εξέτασε τα ψυχωτικά συμπτώματα εντάσσοντάς τα στο πλαίσιο της προσωπικής ιστορίας του ασθενούς, όπως είχε κάνει με τα όνειρα και τα νευρωτικά συμπτώματα (Arlow and Brenner, 1969), θεωρούσε ότι οι ψυχωτικοί δεν είναι σε θέση να επενδύσουν τα αντικείμενα του εξωτερικού κόσμου (και τις εσωτερικές τους αναπαραστάσεις) οπότε δεν μπορούν και να επενδύσουν το πρόσωπο του θεραπευτή, άρα δεν είναι ικανοί να δημιουργήσουν μεταβίβαση. Η πρότασή του ως προς τη θεραπεία των ψυχώσεων με την ψυχαναλυτική μέθοδο ήταν: «κάποια άλλη θεραπευτική πρόταση η οποία να αρμόζει καλύτερα σε αυτόν τον σκοπό» (Freud, 1938).

Πολύ γρήγορα, όμως, υπήρξαν ψυχαναλυτές, οι οποίοι ανέλαβαν ψυχωτικούς ασθενείς σε ψυχοδυναμική θεραπεία: ο Abraham επιχείρησε ψυχαναλυτικές θεραπείες μανιοκαταθλιπτικών ασθενών και ο Simmel ίδρυσε ένα ψυχαναλυτικό θεραπευτήριο όπου αναλάμβανε πολύ σοβαρές νευρώσεις, αρχόμενες ψυχώσεις και εθισμούς (Stone, 1954). Οι Ferenczi και ο Rank εισήγαγαν τις πρώτες διαφοροποιήσεις του πλαισίου της κλασικής ψυχαναλυτικής διεργασίας για να αντιμετωπίσουν τις ατέρμονες αναλύσεις δύσκολων ασθενών, ασθενών με έντονη ναρκισσιστική παθολογία (Ferenczi and Rank, 1924).

Η κλινική εργασία με τους σχιζοφρενείς ασθενείς οδήγησε στην άποψη ότι η αιτιολογία της σχιζοφρένειας προκύπτει εν μέρει από πρώιμες διαπροσωπικές δυσκολίες (ιδιαίτερα στη σχέση παιδιού-γονέα) κι ότι η ικανότητα για σύναψη διαπροσωπικών σχέσεων διασώζεται ακόμα και στον πιο αποσυρμένο ασθενή (Sullivan, 1962). Ο ψυχωτικός ασθενής έχει τη δυνατότητα να αναπτύξει μια μεταβιβαστική σχέση, μόνο που είναι πολύ διαφορετική από αυτή του νευρωτικού. Τα συμπεράσματα των μακροχρόνιων ψυχοδυναμικών θεραπειών με βαριά σχιζοφρενείς ασθενείς έχουν επηρεάσει τη σύγχρονη ψυχοδυναμική, αλλά και τη σύγχρονη ψυχιατρική σκέψη και έχουν θέση σε μια ανθολογία μειζόνων κειμένων ψυχοπαθολογίας διότι, πέραν του εμπλουτισμού των θεραπευτικών μας μέσων στην υπηρεσία της φροντίδας αυτών των ασθενών, διευρύνουν, επιπροσθέτως, τη γνώση μας για το σύνολο του ανθρώπινου ψυχισμού (Γιαννουλάκη, 2009).

Ο Harold Searles (1918) είναι ένας από τους πιο σημαντικούς αναλυτές ψυχωτικών ασθενών· εργάσθηκε ψυχοδυναμικά με βαριά διαταραγμένους, καθώς και με μακροχρόνια νοσηλευόμενους (στο Chesnut Lodge) ασθενείς και η κλινική του έρευνα διήρκεσε επί μακρόν: κατά μέσο όρο είχε έξι ασθενείς σε ψυχοδυναμική θεραπεία, με ρυθμό τέσσερις συνεδρίες των πενήντα λεπτών την εβδομάδα, σε διάρκεια από τρεις μήνες έως δεκατέσσερα χρόνια. Οι περισσότεροι ασθενείς είχαν υποβληθεί και σε άλλες θεραπείες πριν από την έναρξη της ψυχοθεραπείας, όπως ηλεκτροσόκ ή κώμα ινσουλίνης. Τα ανωτέρω στοιχεία είναι ενδεικτικά της βαρύτητας της ασθένειας (Searles, 1959).

Ενώ στη σχιζοφρένεια αμφισβητείται εν γένει η σύνδεση των συμπτωμάτων με την προσωπικότητα και την ιστορία του ασθενούς, ο Searles κατορθώνει στα άρθρα του να ανακαλύψει ή, κατ’ άλλους, να κατασκευάσει μια βιογραφική διάσταση της νόσου. Ο τρόπος εργασίας του είναι καθαρά ψυχαναλυτικός στον βαθμό που στηρίζεται στην επεξεργασία του άξονα μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης για να αναπλάσει τις σχέσεις του ασθενούς με τα σημαντικά πρόσωπα της ιστορίας του. Διασφαλίζοντας τη νοηματοδότηση ως μια γενετική προοπτική, η διαρθρωτική σχέση ανάμεσα στις διαφορετικές ψυχοπαθολογικές εκφάνσεις των εξελικτικών βαθμίδων του υποκειμένου αποκαθίσταται (Τζαβάρας, 2008).

Ο Searles περιέγραψε την ψυχωτική μεταβίβαση ως «κάθε μορφή μεταβίβασης η οποία εμποδίζει τη σχέση του ασθενούς και του θεραπευτή να είναι ανάμεσα σε δύο ξεχωριστά, ζωντανά και υγιή υποκείμενα» (Bachrach and Leaff, 1978). Η μεταβίβαση είναι διαφορετική, λοιπόν, από τη νευρωτική μεταβίβαση, αλλά δεν παύει να επαναλαμβάνει στο εδώ και τώρα την παθογόνο συμβιωτική σχέση με το αντικείμενο, κάνοντας έτσι επίκαιρη και ενεστώσα τη σύγκρουση μεταξύ της επιθυμίας προς την εγκατάσταση της συμβιωτικής σχέσης και της επιθυμίας προς τη διαφοροποίηση του Εγώ και την ωρίμανση. Ο Searles συνειδητοποίησε, στην πορεία του ως θεραπευτή, ότι η συμβιωτική σχέση του ασθενούς με τον θεραπευτή αποτελεί μια αναπόσπαστη φάση της ψυχοδυναμικής θεραπείας και ότι μόνο μετά την εγκατάστασή της (την οποία εγκατάσταση η σιωπηλή στάση του αναλυτή στοχεύει να διευκολύνει) οι ερμηνείες δύνανται να δίδονται και να είναι αποτελεσματικές (Gedo, 1988).

Παρά τις όποιες επιφυλάξεις για την «αλήθεια» της προσπέλασης της ιστορίας του ασθενούς, το βέβαιο είναι ότι, στις θεραπείες του Searles, έχουμε την ανάδυση της βιογραφικής διάστασης ως καρπό μιας κοινής δημιουργίας του θεραπευτή και του θεραπευόμενου, η οποία συνιστά την απαρχή μιας επικοινωνίας, μιας δυαδικότητας. Κι αυτό είναι από μόνο του θεραπευτικό καθώς το κεντρικό πρόβλημα του σχιζοφρενούς είναι ακριβώς η προσπάθεια να εξασφαλίσει την αναγκαία για την ύπαρξή του εγγύτητα με το αντικείμενο, όπως και τις δυνατότητες ταύτισης μαζί του δίχως να απολέσει το Εγώ του, να καταστραφεί από το αντικείμενο ή να απορριφθεί (Μέντζος, 1997).

Μία μείζων θεραπευτική αρετή του Searles είναι ότι μπορεί να αναγνωρίσει τις ψυχικές του αντιδράσεις –και τολμά και να τις περιγράψει στα άρθρα του–, καθιστώντας τις τοιουτοτρόπως ένα κύριο θεραπευτικό εργαλείο· η δυνατότητα εαυτοπαρατήρησης αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της εργασίας του με τον ασθενή. Η μεγάλη αξία του έργου του έγκειται, ακριβώς, στην εντιμότητα και την ειλικρίνεια κατά την περιγραφή των δικών του συναισθηματικών αντιδράσεων στις θεραπείες καθώς επίσης και στην καθαρότητα και σαφήνεια της λεκτικής διατύπωσής τους τόσο προς τον ασθενή όσο και προς τον αναγνώστη (Ogden, 2007).

Ένα ερώτημα είναι εάν η ιδιαίτερη δυνατότητα συναισθηματικής ανταπόκρισης στον άξονα μεταβίβασης και αντιμεταβίβασης αποτελεί προϊόν εκμάθησης και μόνο ή εάν χαρακτηρίζει την ψυχική λειτουργία κάποιων ατόμων. Σύμφωνα με τη φροϋδική άποψη, η συνέχεια συνειδητής και ασυνείδητης διαθεσιμότητας και σκέψης, η οποία είναι προϋπόθεση για την εργασία με τους ψυχωτικούς ασθενείς, είναι αποτέλεσμα της δράσης συγκεκριμένων παραγόντων στη ζωή του ανθρώπου και δεν δύναται να διδαχθεί (Ogden, 2007).

Η ύπαρξη πολλών κλινικών παραδειγμάτων στα άρθρα είναι μια ανεκτίμητη συνεισφορά του Searles καθώς ζωντανεύει τις θεωρητικές συλλήψεις τόσο του ίδιου όσο και άλλων οι οποίοι, για ιδιοσυγκρασιακούς λόγους αλλά και λόγω της δυσκολίας της κλινικής των ψυχωτικών ασθενών, έχουν πλούσιο γραπτό έργο, θεωρητικό αλλά όχι κλινικό. Καθώς δεν απαιτείται παρά ένα ελάχιστο απόθεμα θεωρητικών γνώσεων για την κατανόηση των άρθρων του, ο Searles μπορεί να εμπνεύσει, καθοδηγήσει και στηρίξει τους θεραπευτές κάθε ηλικίας και θεωρητικής τάσης στην επίπονη εργασία τους με τους δύσκολους ψυχωτικούς και οριακούς ασθενείς. Είναι γεγονός ότι οι νέοι θεραπευτές καλούνται να δημιουργήσουν μια βαθιά προσωπική σχέση με αυτούς τους ασθενείς δίχως να έχουν μια προηγούμενη ψυχοδυναμική εκπαίδευση. Τα άρθρα του Searles μπορούν να τους στηρίξουν ώστε να μπορέσουν να ανταποκριθούν σε αυτό (Gonella, 2005). Η σχέση με τον ασθενή είναι, άλλωστε, το προαπαιτούμενο κάθε θεραπείας (ακόμα και της αμιγώς βιολογικής) αλλά, ταυτόχρονα, είναι και το πιο επίπονο κομμάτι της.

Με προαπαιτούμενη την επαγρύπνηση πάνω στην ύπαρξη των ορίων της γνώσης μας για τις ψυχώσεις και δίχως να λησμονούμε ότι «το ανεξερεύνητο εμπαίζει τον ερευνητικό μας ζήλο» (Mann, 1934), μπορούμε να ωφεληθούμε από την προσφορά του Harold F. Searles στην Ψυχοπαθολογία για να προσπαθήσουμε, στις βέλτιστες των περιπτώσεων, να οδηγήσουμε τους δύσκολους ασθενείς μας να συμμετέχουν στην κοινή ανθρώπινη μοίρα με το ψυχοδυναμικό εργαλείο: επερωτώντας το παρελθόν τους για να ζήσουν το παρόν τους και για να στοχαστούν το μέλλον τους.