Δανείζομαι τον τίτλο αυτής της ομιλίας από το γνωστό βιβλίο του Φρόυντ διότι μιλώντας για την εξάρτηση μιλούμε βέβαια κατ’ αρχήν για ηδονή αλλά και πέρα από αυτή.

Στις αρχές της δεκαετίας του 1950, οι τεχνικές εμφύτευσης ηλεκτροδίων στον εγκέφαλο πειραματόζωων είχαν βελτιωθεί σημαντικά. Έτσι, το 1950, ο Robert Heath, της Ψυχιατρικής και Νευρολογικής Κλινικής του Πανεπιστημίου της Τουλέην της Νέας Ορλεάνης, αποφάσισε να τοποθετήσει ηλεκτρόδια στον εγκέφαλο βαρέως πασχόντων για να ανιχνεύσει τη βάση των συναισθηματικών τους διαταραχών. Μετά την εμφύτευση των λεπτών μεταλλικών ηλεκτροδίων ο ασθενής μπορούσε να κινείται ελεύθερα, χωρίς κανένα πόνο, και τα ηλεκτρόδια χρησίμευαν είτε για να καταγράψουν την ηλεκτρική δραστηριότητα του εγκεφάλου ή για να διεγείρουν με μικρές ηλεκτρικές εκκενώσεις τα νευρικά κύτταρα συγκεκριμένων περιοχών του εγκεφάλου. Παρά το αποκρουστικό αυτών των μελετών, που ενδεχομένως μόνο στον αμερικανικό νότο της δεκαετίας του 1950 μπορούσαν να πραγματοποιηθούν, τα αποτελέσματα ήταν εντυπωσιακά. Σε προηγούμενες μελέτες του ο Heath και οι συνεργάτες του είχε δείξει ότι η αφαίρεση του διαφράγματος του εγκεφάλου (μιας περιοχής κάτω από τους μετωπιαίους λοβούς των εγκεφαλικών ημισφαιρίων) σε επίμυς προκαλούσε διαταραχές στη συμπεριφορά των πειραματόζωων που «μοιάζουν με τις ψυχολογικές συνειδησιακές και συναισθηματικές διαταραχές των σχιζοφρενών». Στη συνέχεια λοιπόν αυτής της μελέτης, ο Heath περιέγραψε το 1952 για πρώτη φορά τα αποτελέσματα που είχε η τεχνητή διέγερση σε αυτή την περιοχή με ηλεκτρόδια που είχε τοποθετήσει στον εγκέφαλο 26 σχιζοφρενών. Το αποτέλεσμα ήταν εντυπωσιακό. Απόλαυση, ακόμη και έκσταση, στο άκρο ενός μεταλλικού σύρματος. Ο ασθενής ανακαλούσε ευχάριστα γεγονότα, τερπνές καταστάσεις και πολύ συχνά συγκεκριμένες αισθήσεις σεξουαλικής απόλαυσης.

Την ίδια περίοδο, και ανεξάρτητα από τον Bοb Heath, δύο άλλοι ερευνητές, ο Peter Milner και James Olds, μελετούσαν την ίδια περιοχή του εγκεφάλου του επίμυος στο Πανεπιστήμιο ΜακΓκίλ στο Μόντρεαλ του Καναδά. Ο Olds και ο Milner παρακολουθούσαν τα σεμινάρια του νευροχειρούργου Wilder Penfield και του νευροφυσιολόγου Herbert Jasper στο Νευρολογικό Ινστιτούτο του Μόντρεαλ. Οι Penfield και Jasper ήταν ενθουσιασμένοι με τη νέα τους ανακάλυψη, τον δικτυωτό σχηματισμό. Διαπίστωσαν ότι η βλάβη αυτής της περιοχής θα μπορούσε να ρίξει ένα ζώο σε κώμα και ότι η ηλεκτρική διέγερσή της θα μπορούσε να ξυπνήσει ένα ζώο που κοιμάται. Ο Milner διερωτήθηκε εάν η διέγερση του δικτυωτού σχηματισμού θα μπορούσε να ενισχύσει την ικανότητα των επιμύων να βρίσκουν τον δρόμο τους μέσα από λαβυρίνθους προκειμένου να λάβουν τροφή. Ωστόσο τα πρώτα δικά του πειράματα ήταν ατελέσφορα. Το 1954, ο Jim Olds αποφάσισε να τοποθετήσει ηλεκτρόδια στην ίδια περιοχή, αλλά η απειρία του ως προς τη χειρουργική τεχνική τον οδήγησε σε ένα σφάλμα – σφάλμα κεφαλαιώδους σημασίας, όπως αποδείχτηκε. Αντί να εισχωρήσουν στον δικτυωτό σχηματισμό, τα ηλεκτρόδιά του μπήκαν σε περιοχές κοντά στη διαφραγματική περιοχή. Ο Olds έστειλε ρεύμα μέσα από το ηλεκτρόδιο, καθώς ο επίμυς έτρεχε σε ένα ανοικτό πεδίο. Το ζώο σταμάτησε ξαφνικά, γύρισε και έτρεξε πίσω στο ακριβές σημείο όπου του είχε δοθεί η εκκένωση. Γύρισε ξανά και ξανά, κάθε φορά που τον διέγειραν σε εκείνο το σημείο. Ευτυχώς, ο Olds είχε την εξυπνάδα να καταλάβει ότι αυτό δεν ήταν ένα αποτυχημένο πείραμα, αλλά ένα νέο πείραμα. Στη συνέχεια μαζί με τον Milner έφτιαξαν ένα κλουβί Σκίνερ, όπου υπάρχει ένας μικρός μοχλός για να τον πατάει ο επίμυς. Συνέδεσαν τον μοχλό με το ηλεκτρόδιο του επίμυος και είδαν ότι, μόλις το ζώο ανακάλυπτε το αποτέλεσμα που είχε η πίεση του μοχλού, τον πίεζε συνεχώς, για ώρες. Ο Skinner είχε χρησιμοποιήσει αυτό το κουτί για να μετρήσει την ένταση των επιθυμιών ενός ζώου σε σχέση με τη συχνότητα με την οποία θα πίεζε τον μοχλό για να λάβει ανταμοιβή, φαγητό ή ποτό. Ένας πεινασμένος επίμυς θα πιέσει τον μοχλό 100 ή και περισσότερες φορές σε μία ώρα, αν του δίνεται ένα μικρό ποσό τροφής κάθε φορά, αλλά μόνο πέντε ή δέκα φορές την ώρα, αν δεν του δίνεται καθόλου τροφή. Ο Skinner θεώρησε αυτή την αύξηση της συχνότητας πίεσης του μοχλού ως μέτρο του ανταμειπτικού αποτελέσματος της τροφής. Ο Olds και ο Milner είδαν έκπληκτοι τους επίμυς να πατάνε τον μοχλό μέχρι και 5000 φορές την ώρα μόνο και μόνο για να διεγείρουν τη διαφραγματική περιοχή του εγκεφάλου. Η ανταμοιβή από την αυτοδιέγερση ήταν πολύ πιο ισχυρή από την ικανοποίηση των φυσιολογικών του αναγκών. Όταν σ’ ένα πεινασμένο ζώο του δινόταν η δυνατότητα να επιλέξει μεταξύ της ικανοποίησης της πείνας του και του μαγικού μοχλού, αγνοούσε τελείως την τροφή και πίεζε τον μοχλό κάπου 2000 φορές την ώρα συνεχώς για 24 ώρες χωρίς να κοιμάται. Όταν ο Bob Heath στη Νέα Ορλεάνη έδωσε στους ασθενείς του κουμπιά που συνδέονταν με τα ηλεκτρόδια στον εγκέφαλό τους, εκείνοι άρχισαν να τα πιέζουν επανειλημμένα για να στείλουν ηλεκτρικές εκκενώσεις στη διαφραγματική περιοχή. Και οι καταθλιπτικοί ασθενείς, ιδιαίτερα, είδαν να βελτιώνεται η διάθεσή τους. Ακόμη και καρκινοπαθείς στα τελευταία στάδια ανακουφίζονταν για λίγο από τους πόνους με την ηλεκτρική διέγερση του κέντρου της ηδονής. Οι Olds και Milner ήταν πλέον βέβαιοι ότι είχαν ανακαλύψει ένα ανατομικό σύστημα στη βάση του πρόσθιου εγκέφαλου που ήταν υπεύθυνο για την ευχαρίστηση που προέρχεται από ικανοποίηση της πείνας, της δίψας και της σεξουαλικής επιθυμίας. Ένα ή δύο χρόνια αφότου ανακάλυψε τη δύναμη της αυτο-διέγερσης, ο Jim Olds άρχισε να σκέφτεται το ενδεχόμενο οι ψυχοδραστικές ουσίες που προκαλούν εθισμό να διεγείρουν το ίδιο σύστημα ηδονής. Διαπίστωσε ότι η ενέσιμη χορήγηση διαφόρων ψυχοδραστικών ουσιών μεταβάλει τη συχνότητα με την οποία ο επίμυς αυτοδιεγείρει τον εγκέφαλό του. Ο Conan Kornetsky δημιούργησε έναν ευαίσθητο τρόπο για τον έλεγχο της δράσης των εξαρτησιογόνων ουσιών. Μέτρησε το ελάχιστο απαιτούμενο ρεύμα που πρέπει να περάσει μέσα από τα ηλεκτρόδια για να οδηγήσει το ζώο σε αυτοδιέγερση και διαπίστωσε ότι «το εντυπωσιακό πράγμα είναι ότι κάθε φάρμακο που αυξάνει τη δραστηριότητα του ζώου για αυτοδιέγερση είναι εξαρτησιογόνος ουσία».

Στις δεκαετίες που ακολούθησαν την αρχική ανακάλυψη των Olds και Milner, οι νευροανατόμοι ανέπτυξαν τεχνικές με τις οποίες ήταν δυνατόν να σημάνουν κύτταρα που περιείχαν συγκεκριμένους νευροδιαβιβαστές. Ανακάλυψαν ότι νευρικά κύτταρα που περιέχουν τον νευροδιαβιβαστή ντοπαμίνη εντοπίζονται κατά ομάδες σε συγκεκριμένες περιοχές της άνω επιφάνειας του εγκεφαλικού στελέχους. Η οδός που ακολουθούσαν οι νευρικές ίνες που προέρχονταν από μία από αυτές τις ομάδες αντιστοιχούσε ακριβώς με τα σημεία που είχαν εντοπίσει οι Οlds και Milner ως τις περιοχές αυτοδιέγερσης. Η νευρική αυτή οδός ονομάσθηκε σύστημα ανταμοιβής και οι φυσιολογικοί διεγέρτες είναι η λήψη τροφής, νερού και το sex. Πρόκειται για βασικούς μηχανισμούς συντήρησης του είδους. Ο βασικός αρχικός πυρήνας από όπου εκπορεύονται οι νευρικές ίνες βρίσκεται στην κοιλιακή καλύπτρα (ventral tegmental area,VTA). Oι ίνες πορεύονται προς τα εμπρός και άνω και μέσω του διαφράγματος καταλήγουν τελικά σε έναν άλλο πυρήνα, τον επικλινή πυρήνα (nucleus accumbens), ή ανέρχονται στον μετωπιαίο λοβό. Ηλεκτρόδια τοποθετημένα σε οποιαδήποτε θέση αυτής της οδού προκαλούν αυτοδιέγερση. Τα πειραματόζωα επίσης χορηγούν στον ίδιο τον εγκέφαλό τους εξαρτησιογόνες ουσίες μόνο όταν η βελόνα ακουμπάει στις περιοχές του συστήματος ανταμοιβής. Αν απομακρυνθεί σε απόσταση μικρότερη από ένα χιλιοστό από την κρίσιμη περιοχή, η αυτοχορήγηση διακόπτεται. Ο νευροδιαβιβαστής ντοπαμίνη είναι ο πρωταρχικός νευροδιαβιβαστής του συστήματος. Η ηρωίνη, η μορφίνη και τα άλλα οπιούχα δρουν και στην κοιλιακή καλύπτρα (VTA) και στις ντοπαμινεργικές απολήξεις στον επικλινή πυρήνα. Η κοκαΐνη, η αμφεταμίνη, η τετραϋδροκαναβινόλη, η φενσυκλιδίνη, η κεταμίνη, η νικοτίνη ασκούν τη δράση τους στο τέλος της οδού αυξάνοντας την απελευθέρωση της ντοπαμίνης στον επικλινή πυρήνα, από όπου εκκινούν νευρικά κύτταρα που έχουν σαν νευροδιαβιβαστή το ενδογενές οπιούχο εγκεφαλίνη. To αλκοόλ και τα ηρεμιστικά βαρβιτουρικά και βενζοδιαζεπίνες δρούν επίσης στα ίδια ντοπαμινεργικά νευρικά κύτταρα της κοιλιακής καλύπτρας (VTA), αλλά με διαφορετικό μηχανισμό.

Θα ήταν όμως υπεραπλοποίηση, αν θεωρήσουμε ότι όλα αυτά τα φάρμακα επιδρούν σε ένα και μοναδικό νευρικό κύκλωμα. Η υποκειμενική ποιότητα της εμπειρίας είναι διαφορετική για το κάθε φάρμακο και καθένα από αυτά επιδρά και σε διαφορετικές περιοχές εκτός από το κρίσιμο σύστημα ανταμοιβής. Πρόσφατες μελέτες με τεχνικές λειτουργικής απεικόνισης του εγκεφάλου έδειξαν τη συμμετοχή του μετωπιαίου φλοιού στις διάφορες φάσεις της εξάρτησης, όπως είναι η ενεργοποίηση κατά την αναζήτηση και η καταστολή μετά την ικανοποίηση της επιθυμίας. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ενεργοποίηση του κογχομετωπιαίου φλοιού (οrbitofrontal cortex) των εγκεφαλικών ημισφαιρίων κατά τη διάρκεια συζήτησης για τη χρήση κοκαΐνης με άτομα εξαρτημένα από την ουσία. Το αποτέλεσμα αυτό δείχνει την ενεργοποίηση γνωσιακών διαδικασιών, που ενδεχομένως υπερεκτιμούν την ανταμοιβή από το φάρμακο. Επίσης, ο εγκέφαλος των χρηστών κοκαΐνης εμφανίζει μειωμένη κατανάλωση γλυκόζης. Είναι προφανές ότι η μειωμένη κατανάλωση γλυκόζης προκαλεί μορφολογικές αλλαγές σε διάφορες περιοχές του εγκεφάλου και φθορά των λειτουργιών τους.

Όπως έχω ήδη αναφέρει, οι εξαρτησιογόνες ουσίες δρουν στις περιοχές του εγκεφάλου, όπως ο επικλινής πυρήνας, που ενεργοποιούνται στα διάφορα στάδια, στις διαδικασίες λήψης τροφής, ύδατος και της σεξουαλικής δραστηριότητας. Πρόκειται δηλαδή για εισβολείς στις βασικές δραστηριότητες επιβίωσης του ατόμου και συντήρησης του είδους. Εισβολείς στον φυσιολογικό χώρο της επιθυμίας και της ηδονής. Η εξάρτηση είναι η άλλη πλευρά της νομίσματος της επιβίωσης. Ένα παθολογικό σύμπτωμα στις κοινωνίες του ανθρώπου, που δεν έχουν συμβιβαστεί με τις βασικές ανάγκες τους, όπως έχει πει ο Colin Blakemore.

Μέχρις αυτό το σημείο της ομιλίας μου αναφέρθηκα μόνο στην ηδονή, τι εννοώ όμως με τον τίτλο πέραν από την αρχή της ηδονής. Εννοώ αυτό που προκύπτει από το γεγονός ότι η εξάρτηση είναι μια χρόνια υποτροπιάζουσα νόσος. Όπως γνωρίζετε, ακόμη και έπειτα από μεγάλες περιόδους αποχής από τη χρήση μιας εξαρτησιογόνου ουσίας, ο κίνδυνος επανόδου στη χρήση της είναι μεγάλος. Πρώην χρήστες, με ισχυρή θέληση αποχής και ισχυρά εξωτερικά ερεθίσματα όπως ο κίνδυνος διακοπής σχέσεων ή απόλυσης από ένα επάγγελμα ή ακόμη και ένας καρκίνος του πνεύμονα, αγωνίζονται να αντισταθούν στην αναζήτηση της ουσίας και είναι ευάλωτοι σε υποτροπή ακόμη και χρόνια μετά τη στιγμή που πήραν την τελευταία τους δόση. Επίσης χρόνιοι χρήστες εξαρτησιογόνων ουσιών συνεχίζουν να λαμβάνουν την ουσία παρ’ όλον ότι η ηδονή που προκύπτει από τη χρήση είναι πολύ μικρή. Περιγράφω δηλαδή καταστάσεις που σχετίζονται μεν με τη χρήση ουσιών, αλλά που δεν σχετίζονται με την ηδονή που προκύπτει από τη χρήση τους.

Φαίνεται λοιπόν ότι μηχανισμοί μνήμης παίζουν κρίσιμο ρόλο στη συντήρηση των συμπεριφορών εξάρτησης. Η υπόθεση της ύπαρξης μιας «μνήμης εξάρτησης» που εμπλέκεται στην υποτροπιάζουσα συμπεριφορά εξάρτησης έχει διατυπωθεί εδώ και σχεδόν 30 χρόνια. Φαίνεται ότι σήματα τα οποία έχουν συνδεθεί με τη χρήση μιας ουσίας είναι σε θέση να ενεργοποιήσουν την υποτροπή. Πρόκειται για την εγκατάσταση μνημών που δεν ευρίσκονται στο επίπεδο της συνειδητής δηλωτικής μνήμης, αλλά στο επίπεδο της ασυνείδητης άδηλης μνήμης. Σύγχρονες μελέτες έχουν δείξει ότι κατά τη δημιουργία της εξάρτησης λαμβάνουν χώρα αλλαγές στον εγκέφαλο, στο μοριακό και δομικό επίπεδο, παρόμοιες με αυτές που πραγματοποιούνται κατά την εγκατάσταση των φυσιολογικών μηχανισμών της μνήμης και της μάθησης. Η ομοιότητα αυτή δείχνει ότι η πλαστικότητα του εγκεφάλου παίζει κεντρικό ρόλο στην ανάπτυξη και συντήρηση της συμπεριφοράς εξάρτησης. Ο εγκέφαλος δεν είναι ένα στατικό όργανο. Αντιθέτως αναδομείται συνεχώς υπό την επίδραση του περιβάλλοντος. Η συνδυαστική μνήμη ανταμοιβής φαίνεται ότι παίζει κρίσιμο ρόλο στη δημιουργία και συντήρηση της εξάρτησης, υπό την έννοια ότι ηδονικές συνέπειες συνδυάζονται με εξωτερικά σήματα τα οποία στη συνέχεια από μόνα τους προβλέπουν την ηδονή. Αυτή η μνήμη εγκαθίσταται στο επίπεδο της ασυνείδητης άδηλης διαδικαστικής μνήμης. Ένα πολύ καλά μελετημένο παράδειγμα εγκατάστασης ασυνείδητων μνημών που σχετίζονται με τον φόβο είναι η περιοχή του εγκεφάλου που ονομάζεται αμυγδαλή.

Υποστηρίζω λοιπόν ότι η συντήρηση της συμπεριφοράς εξάρτησης, ιδίως του φαινομένου της μακροχρόνιας διατήρησης υψηλής επικινδυνότητας υποτροπής, εξαρτάται από ασυνείδητες άδηλες εξαρτημένες από τη χρήση των ουσιών μνήμες. Ασφαλώς οι τόποι δημιουργίας των εξαρτημένων από τη χρήση φαρμάκων μνημών δεν εγκαθίστανται στην αμυγδαλή, αλλά σε περιοχές όπως ο επικλινής και ο κερκοφόρος πυρήνας, περιοχές που πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι εκεί συμβαίνει μια μορφή άδηλης μνήμης, που στην αγγλική ονομάζεται habit formation (δημιουργία συνήθειας).

Οι διαπιστώσεις αυτές μπορεί να οδηγήσουν ενδεχομένως και σε νέες θεραπευτικές διαδικασίες της εξάρτησης είτε στο επίπεδο της φαρμακευτικής αγωγής είτε στο επίπεδο της ψυχοθεραπείας. Η ψυχοθεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει συνδυασμό εξάλειψης μνημονικών ιχνών σε συνδυασμό με τη δημιουργία ενός νέου σετ από άδηλες μνήμες. Η δημιουργία ενός νέου σετ από άδηλες μνήμες που υποβοηθούν το άτομο στο πέρασμα και την επιβίωσή του σε ένα νέο τρόπο ζωής προτείνεται από την ψυχαναλυτική ομάδα των Sanders και Stern της Βοστώνης για διάφορες μορφές ψυχικών διαταραχών, γιατί όχι και για την εξάρτηση.